PRESENTACIÓN DE CASO
1Internista-reumatólogo, profesor de la Universidad del Quindío. ]]>
2Médica y Cirujana, Universidad Libre.Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momento de la redacción del manuscrito.
Recibido: 28 de septiembre de 2011 Aceptado: 11 de octubre de 2011
Resumen
Las fracturas por estrés (FPE) pueden ocurrir en pacientes con hueso normal o metabólicamente débil. Habitualmente se presentan en personas deportistas o en aquellas que recientemente han cambiado la duración e intensidad del ejercicio. La síntomatología clínica a menudo se confunde con otras condiciones musculo-esqueléticas, por lo tanto la imaginología juega un papel crucial en el diagnóstico de esta patología. Se describe a continuación el caso de una mujer de 21 años, no deportista, que luego de un esfuerzo mínimo presentó una monoartritis de rodilla derecha de tipo hemorrágica, quien mediante una RNM se confirmó una FPE del platillo tibial.
Palabras clave: fracturas por estrés, tibia, RNM.
Summary
Stress fractures may occur in patients with normal bone or metabolically weak. They usually present associated with sports or those who have recently changed the duration and intensity of exercise. The clinical symptoms are often mistaken with other musculoskeletal conditions, thus imaging plays a crucial role in the diagnosis of this condition. We describe the case of a woman of 21 years old, non-athlete who after a minimal effort presented a right knee monoarthritis hemorrhagic type, the MRI findings confirmed a stress fracture of the tibial plateau.
Key words: stress fractures, tibia, MRI.
Paciente femenina de 21 años de edad, fumadora de diez cigarrillos diarios con sobrepeso y sedentarismo, quien consulta por cuadro de dolor súbito e intenso en rodilla derecha, al levantarse de la cama y ponerse en apoyo con dicha extremidad. A las pocas horas presentaba gran impotencia funcional. Consulta a un servicio de Urgencias donde encuentran dicha articulación con gran edema y calor local, además presentaba el signo del témpano de hielo, sugiriendo derrame articular. Se realiza punción articular extrayéndose 10 cc de líquido hemorrágico. Los laboratorios mostraron una VSG: 40 mm/h, PCR: 11 mgr/l; CH, función renal, hepática, TSH, PTH, proteínas séricas, calcio y fósforo fueron normales. El líquido articular tenía un aspecto turbio, leucocitos: 35/mm3, hematíes: 4200/mm3, glucosa: 76 mgr/dl, ácido úrico: 2,1 mgr/dl, Wright: N:10% y L: 90%, proteínas: 2,5 gr/dl, Gram sin bacterias y cultivo negativo.
En la RX simple de rodilla derecha no se evidenciaron cambios óseos como fractura, fisuras o erosiones. Por lo tanto se ordenó una RNM contrastada la cual evidenció una pequeña fractura subcondral (Figura 1).
La paciente fue manejada con reposo por seis semanas, hielo en las primeras 24 horas, meloxicam 15 mgr QD por cinco días, con resolución de su monoartritis. Se le aconsejó a la paciente la suspensión del cigarrillo, disminución de peso e iniciar luego un programa de ejercicios de baja carga e impacto. Durante el seguimiento a un año la paciente ha corregido algunos factores de riesgo con recuperación completa de su estado funcional y sin recidiva de su cuadro.
Discusión
Las FPE ocurren en el hueso normal o metabolicamente débil. Pueden clasificarse en dos grupos: aquellas que se presentan por las fuerzas mecánicas repetitivas del hueso normal conocidas como fracturas por fatiga y otras generadas por fuerzas fisiológicas que lesionan el hueso debilitado llamadas fracturas por insuficiencia1. Las primeras ocurren en personas jóvenes mientras que las últimas en viejos.
Las FPE son comúnmente vistas en soldados, bailarines y atletas. La incidencia global de FPE en deportistas ha sido estimada en 2% a 4%; 2% hombres y 7% mujeres2. La ubicación anatómica guarda relación con la profesión, es así como los corredores de maratón presentan FPE tibiales mientras que en los que practican el baseball las FPE se ubican en miembros superiores. Prácticamente ningún hueso está exento de padecer una FPE pero las localizaciones más frecuentes son tibia: 49,1%, seguida de tarsos (25,3%) y metatarsos (8,8%)3. En la tibia proximal las FPE se localizan en la región posteromedial principalmente.
Con respecto a la etiología, el principal factor predisponente para la fractura es la carga mecánica repetitiva. La cantidad de la carga se correlaciona directamente con la extensión del daño4. Otros factores de riesgo son trastornos menstruales, retraso en la menarquia y baja densidad ósea5.
]]> El espectro de causas de una monoartritis es amplio y variado (Tabla 1). Existen algunas etiologías reumatológicas y otras ortopédicas. Sin embargo, al ser una monoartritis aguda, prácticamente el diagnóstico se limita a unas patologías específicas: artritis por microcristales, artritis séptica, comienzo agudo de una artritis reumatoide o psoriásica, trastornos hemorrágicos, trauma y fractura por estrés, entre otras. El líquido articular hemorrágico cierra aun más las posibilidades diagnósticas hacia trastornos hemorrágicos, trauma y fractura por estrés. El diagnóstico clínico de FPE puede ser difícil porque a menudo esta condición imita otras lesiones musculo-esqueléticas como ruptura muscular o tendinosa6. Se debe sospechar FPE cuando el paciente ha realizado un cambio reciente en el tipo, duración o frecuencia en la actividad física7. También es común observarlas en mujeres no atletas luego de una actividad inusual8. El comienzo de los síntomas es frecuentemente gradual. Inicialmente el dolor se presenta durante la actividad física pero en etapas más avanzadas es constante, incluso en la noche y el reposo. El examen físico revela dolor en la línea medial articular a menudo con derrame articular o dolor a la palpación superficial del hueso afectado9.
La imaginología es útil en el diagnóstico de FPE. La radiografía convencional es usualmente normal en etapas tempranas pero son mandatorias con el fin de excluir infección, tumor o fractura franca10. Los cambios radiográficos son visibles dos a doce semanas después del inicio de los síntomas11. En lesiones avanzadas puede observarse reacción perióstica, neoformación ósea y una línea franca de fractura. La sensibilidad de la radiografía en etapas tempranas es del 15% al 35%12,13. Es importante saber que los anomalías radiográficas en FPE son vistas en el 30% a 70% de los casos. Si repetida a las dos semanas la radiografía convencional no muestra hallazgos, debe ordenarse imaginología avanzada. La TAC ósea puede mostrar con claridad la línea de fractura. La gamagrafía ósea ha sido considerada por décadas el método de elección para su detección, debido a que su sensibilidad se aproxima al 100%14. En estos casos un aumento en la captación puede ser visto 6 a 72 horas después del comienzo de los síntomas y persiste alterada por varios meses15. Así, una gamagrafía ósea normal prácticamente excluye una FPE. La resonancia nuclear magnética ha emergido como una modalidad excelente para la demostración de FPE; tiene la misma sensibilidad de la gamagrafía pero es más específica. Permite mostrar con precisión el edema medular óseo y a veces una línea hipointensa de fractura16. Se ha descrito un sistema de estadificación de las FPE que se muestra en la tabla 217.
El pilar del tratamiento es un diagnóstico temprano. Los AINES se han empleado para el manejo del dolor pero deben ser usados con precaución ya que disminuyen la actividad osteoblástica18. Se recomienda reposo por seis semanas con un posterior inicio gradual de sus actividades, recomendándose deportes de bajo impacto como ciclismo o natación19. El tratamiento quirúrgico solo está indicado en el caso de fracturas inestables o que no cicatricen luego del tratamiento cerrado20.
Por lo tanto es importante que el reumatólogo sospeche FPE en pacientes jóvenes que luego de una actividad física inusual presenten monoartritis aguda de tipo hemorrágico.
Bibliografía
1. Fayad L, Kamel I, Kawamoto S, Bluemke D, Frassica F, Fishman E. Distinguishing stress fractures from pathologic fractures: a modality approach. Skeletal Radiol 2005;34:245-259. [ Links ]
2. Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. Bone stress injuries of the lower extremity. Acta Orthop Scand 2002;73:359-368. [ Links ]
3. Matheson G, Clement D, McKenzie D, Taunton J, Lloyd-Smith D, MacIntyre JG. Stress fractures in athletes: a study of 320 cases. Am J Sports Med 1987;15:46-58. [ Links ]
4. Marti B, Vader J, Minder C, Abelin T. On the epidemiology of running injuries. The 1984 Berne Grand Prix study. Am J Sports Med 1988;16:285-294. [ Links ]
5. Benell K, Malcolm S, Thomas S, Wark J, Brukner P. The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes. A twelve-month prospective study. Am J Sports Med 1996;24:211-217. [ Links ]
6. Sofka C. Imaging of stress fractures. Clin Sports Med 2006;25:53-62. [ Links ]
7. Harmon K. Lower extremity stress fractures. Clin J Sports Med 2003;13:358-364. [ Links ]
8. Sanderlin B, Raspa R. Common stress fractures. Am Fam Physician 2003;68:1527-1532. [ Links ]
9. Drabicki R, Greer W, DeMeo P. Stress fractures around the knee. Clin Sports Med 2006;25:105-115. [ Links ]
10. Berger F, De Jonge M, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists. Eur J Radiol 2007;62:16-26. [ Links ]
11. Sullivan D, Warren R, Pavlov H, Kelman G. Stress fractures in 51 runners. Clin Orthop 1984;187:188-192. [ Links ]
12. Daffner R. Stress fractures: current concepts. Skeletal Radiol 1978;2:221-229. [ Links ]
13. Greaney R, Gerber F, Laughin R, Kmet J, Metz C, Kilcheski T, et al. Distribution and natural history of stress fractures in US Marine recruits. Radiology 1983;146:339-346. [ Links ]
14. Stafford S, Rosenthal D, Gebhardt M, Brady T, Scott J. MRI in stress fractures. AJR Am J Roentgenol 1986;147:553-556. [ Links ]
15. Martin P. The appearance of bone scans following fractures, including immediate and long term studies. J Nucl Med 1979;20:1227-1231. [ Links ]
16. Bergman A, Fredericson M. MR imaging of stress reactions, muscle injuries, and other overuse injuries in runners. Magn Reson Imaging Clin N Am 1999; 7: 151-174. [ Links ]
17. Young A, McAllister D. Evaluation and treatment of tibial stress fractures. Clin Sports Med 2006;25:117-128. [ Links ]
18. Wheeler P, Batt M. Do non-steroidal anti-inflamatory drugs adversely affect stress fracture healing? A short review. Br J Sports 2005;39:65-69. [ Links ]
19. Peris P. Stress fractures. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:1043-1061. [ Links ]
20. Sallis R, Jones K. Stress fractures in athlete: how to spot this underdiagnosed injury. Pos Grad Med 1991; 89:185-192. [ Links ] ]]>