ARTICULOS ORIGINALES

¹Grupo de Investigación Salud Pública, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia

² Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia

Recibido: 01/06/2009; Aceptado: 22/07/2009

Resumen

Introducción. La pandemia de gripa de 1918-1919 causó la mayor mortalidad en la historia en corto tiempo. Se estima que entre 20 millones y 50 millones de personas fallecieron en menos de un año. Los historiadores de Europa y Estados Unidos registran tres oleadas, con mayor impacto en octubre y noviembre (80% de la mortalidad), que afectaron la población económicamente activa. La gripa nos ha acompañado en América desde el segundo viaje de Colón, probablemente asociada a la importación de cerdos y caballos infectados.

Materiales y métodos. Se describen las condiciones sociales y de salud en Bogotá y Boyacá, a partir de fuentes documentales de la época. Las tasas de mortalidad se calcularon a partir de los registros de la Iglesia.

Resultados. Las condiciones de pobreza y hacinamiento acentuaron la letalidad. La iniciativa privada asumió el control y la atención de las víctimas, dada la ineficiencia de las autoridades. Se recolectaron 106.484 registros de defunción del periodo 1912-1927, 9,5% (10.123 muertes) por gripa. Entre octubre y noviembre de 1918, hubo 2.019 muertes en Boyacá, con una tasa de 4,8 por 1.000 habitantes, y predominio en menores de 5 años y en ancianos; no se observaron oleadas. La mayor altura sobre el nivel del mar resultó ser un factor de riesgo para la muerte por gripa.

Discusión. Las condiciones actuales favorecen una nueva pandemia. Los nuevos medios de transporte podrían aumentar la velocidad de transmisión de la infección. Se hace necesario conocer el pasado y las implicaciones en la mortalidad para evitar repetir los errores en el futuro.

Palabras clave: gripe, Boyacá, Bogotá, pandemia.

Abstract

Introduction: The pandemic Flu of 1918-19 was the cause of the greatest mortality in history, in a very short period of time. An estimated mortality between 20 and 50 million deaths/year was calculated. The European and American researchers registered three different epidemic peaks, with a special impact between October and November (80% mortality), affecting a large proportion of the economically active population. Since Colombo’s second travel, the Flu has been within us, probably associated with the presence infected pigs and horses, brought by the Spaniards.

Results: Poverty and overcrowding conditions increased the epidemic lethality. As a result of the inefficiency of the authorities of that time, the control and care of victims were assumed by private organizations. We collected 106,484 records from death certificates, since 1912 until 1927; 9.5% (10,123 deaths) were caused by flu. The mortality rate attributed to the Flu was 4.8 per 1,000 people (2,019 deaths) between October and November of 1918. Children under 5 years and the elder people were mainly affected by Flu. The highest altitude above sea level was a risk factor for Flu mortality and non epidemic waves were observed.

Discussion: Due to current general conditions, a new epidemic is possible. New means of transportation may increase its transmission rate. Lessons from the past can lead us to avoid repeating same mistakes in the future.

Key words: influenza, Flu, Boyacá, Bogotá, Pandemic.

Introducción

Aunque el origen de la gripa, o influenza, no se conoce con precisión, su aparición se relaciona con el surgimiento de la agricultura, el aumento de la densidad de las poblaciones humanas, la convivencia con los animales y la aparición de las primeras ciudades ^(1,2). Es posible que la epidemia descrita en el Corpus hippocraticum, en 412 a.C., fuera de gripa; también, se le atribuye a la influenza otra epidemia durante el sitio de Siracusa, en el 395 a.C.⁽³⁾.

Desde 1173, se han registrado más de 300 epidemias de una enfermedad similar a la influenza, con un intervalo promedio de 2,4 años. Pero fue sólo con el desarrollo de los viajes, el comercio intercontinental y la expansión del capitalismo, cuando apareció la primera pandemia conocida de influenza –originada en Asia en 1580 ^(4,5)– que diezmó ciudades como Madrid y Barcelona, causando la muerte de la cuarta esposa de Felipe II, Ana de Austria ⁽⁶⁾.

Francisco Guerra afirma que la población indígena americana sufrió un enorme desastre demográfico tras el descubrimiento del Nuevo Mundo en 1492:

"La gran mortalidad de los indios, y previamente de los españoles, se debe a una epidemia de influenza suina o gripe del cerdo".

En las Antillas, la influenza fue, sin duda, el acontecimiento epidemiológico más importante tras la llegada de las carabelas del segundo viaje de Colón, la cual causó verdaderos estragos entre los indígenas americanos, muchos más que los causados por la guerra de la Conquista. La pandemia comenzó en La Isabela (Santo Domingo), en la primera ciudad fundada en el Nuevo Mundo, el 9 de diciembre de 1493, apenas desembarcados los 17 barcos con 1.500 hombres y animales domésticos que acompañaron a Colón. El Almirante había avituallado la flota en octubre de 1493 en las Canarias, donde embarcó ocho marranas, que llegaron a tierra el 8 de diciembre en La Isabela; también los caballos que embarcó Colón en Sevilla llegaron perdidos; por lo que no hay que descartar, además, la posibilidad de influenza equina ⁽⁷⁾.

Durante los siglos XVIII, XIX y XX, existieron alrededor de 22 pandemias registradas, en las que los historiadores están de acuerdo. Una de las pandemias mejor estudiadas es la de 1889, que mostró una letalidad y gravedad similares a las de 1918-1919 ^(10,11).

El concepto etiopatológico de la enfermedad había sembrado raíces al final del siglo XlX, preparando el terreno para el descubrimiento de un bacilo hallado en la garganta de algunos pacientes que sufrían de influenza. Haemophilus influenzae, o bacilo de Pfeiffer, permaneció por muchos años como el agente causal de la influenza, antes de identificarse los virus, con la aparición del microscopio electrónico en la década de los años 30 del siglo XX ⁽⁹⁾.

Durante el siglo XX, ocurrieron pandemias de gripa en los años 1918, 1957 y 1968. Se estima que la pandemia de 1918 provocó la muerte de cerca de cuarenta millones de personas en menos de un año. Las pandemias de 1957 y 1968 fueron menos graves, y causaron entre 1 millón y 4 millones de defunciones, principalmente en los grupos de riesgo tradicionalmente alto, como son los niños y los ancianos ⁽¹²⁾. El grupo de edad más afectado en la pandemia de 1918, fue el de hombres y mujeres entre los veinte y los cuarenta años ^(1,10,11,13).

A partir de la experiencia de las epidemias y del conocimiento del virus, se han estudiado patrones de comportamiento y de difusión de la gripa de 1918, ajustados a las pandemias históricas. En los últimos años, la pandemia de gripa de 1918 ha suscitado un creciente interés en Europa y Estados Unidos. Cabe señalar el estudio de Barry ⁽¹⁴⁾ y los volúmenes colectivos editados por van Hartesveldt ⁽¹⁵⁾ y por Phillips ⁽¹⁶⁾ sobre la situación mundial, los de Echeverri Dávila ⁽³⁾, Porras Gallo ⁽²⁾ y Martínez Pons ⁽¹⁷⁾, y el volumen colectivo editado por Bernabeu Mestre ⁽¹⁸⁾ sobre España, así como los de Crosby ⁽¹³⁾ y Byerly ⁽¹⁹⁾, sobre Estados Unidos. A pesar de la abundante literatura referida, llama la atención la falta de estudios sobre Asia, África, Europa Oriental y Latinoamérica, con la excepción de Brasil ⁽²⁰⁾ y Colombia ^(1,10,11).

En Colombia, los únicos estudios publicados sobre la pandemia de gripa describen lo acontecido en Bogotá. El departamento de Boyacá, uno de los más afectados, cuenta con una investigación que permite conocer el impacto de la pandemia a nivel regional ^(1,10,11).

Los objetivos de este artículo son: presentar los contextos histórico, sociodemográfico y de salud de Colombia, Boyacá y Bogotá, describir la pandemia a partir de las fuentes documentales y realizar un análisis epidemiológico de la mortalidad en Boyacá, tomando como fuentes los registros parroquiales de defunción, en el marco del proyecto de investigación "Análisis histórico-epidemiológico de la pandemia de gripa de 1918 en Boyacá".

Materiales y métodos

Mediante la búsqueda sistemática de fuentes en el Archivo General de la Nación, la Biblioteca Nacional de Colombia y la Biblioteca Luis Ángel Arango, en Bogotá, de la colección bibliográfica del Museo de Historia de la Medicina y la Salud de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, que cuenta con la Revista de Higiene, y con La Revista Médica de Bogotá, y del Fondo Posada de la Biblioteca de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, que cuenta con las tesis de medicina de la Universidad Nacional, en Tunja se construyó un marco teórico conceptual que ha permitido analizar y documentar los hechos y acontecimientos de la pandemia de 1918 en Boyacá y Bogotá.

Para el análisis epidemiológico, se hicieron proyecciones por sexo y grupo de edad a partir de los censos de 1912, 1918 y 1928, fecha de defunción, causa de muerte y municipio, datos que fueron recolectados y codificados en un formato previamente diseñado y digitados en Calc-Open Office3®, y analizados en Epi-Info2002® a partir de los libros de defunción de los archivos parroquiales, elaborados por los curas del pueblo.

Boyacá y Bogotá a principios del siglo XX

El territorio colombiano, con una extensión de 1’148.748 km2, estaba prácticamente des ha bitado, ya que el 75% era baldío. Las pésimas condiciones de salud y asistencia social, la pobreza y una desastrosa situación higiénica eran la nota dominante en las primeras décadas del siglo XX, circunstancias que se agravaban por la inexistencia o baja cobertura de los servicios públicos ⁽²¹⁾.

Boyacá, con 8.630 km2 de extensión, registraba 503.000 habitantes en 1905 y 586.000 en 1912 ⁽²²⁾. El departamento perdió importancia nacional, pasando en 1912 al quinto puesto en población, con una inserción prácticamente inexistente en la economía mundial; lo mismo puede decirse de la modernización cultural ⁽²³⁾:

"El pueblo boyacense permanece dentro de sus serranías y sus planicies como extraño al movimiento de civilización que hoy conmueve al país. (...) La higiene es completamente desconocida" ⁽²⁴⁾.

En las primeras décadas del siglo XX, Boyacá siguió siendo un departamento rural, aislado del país y del exterior, sin desarrollo industrial, manejado por los hacendados, el clero y el Partido Conservador. El periódico liberal La linterna, afirmaba en 1918:

"… enclavado Boyacá en el corazón del país (…) le ha tocado vegetar hasta hoy agobiado entre una deprimente miseria. Lo que su suelo produce está obligado a consumirlo casi del todo, pues sin caminos, sin una vía fluvial aprovechable, sin una cuarta de riel, apenas si tiene un intercambio comercial rudimentario" ⁽²⁵⁾.

En 1916 funcionaban hospitales, con sus respectivas juntas de beneficencia, en 25 municipios del departamento de Boyacá. El gobernador, en 1919, afirmaba que éstos

"Se sostienen de la caridad pública y, en especial, debido al celo y trabajo de los señores curas párrocos y a la abnegación y heroicas virtudes de las nobles hermanas de la caridad" ⁽²⁶⁾.

Todavía en la década de los 30 del siglo XX:

Bogotá, ubicada en los Andes orientales a 2.600 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura media de 14ºC, contaba, según proyecciones del censo de 1912 para 1918, con 125.000 habitantes distribuidos en parroquias. El censo de 1918 arrojó una población de 141.639 habitantes, de los cuales, el 42% vivía en los barrios altos, asentados sobre las faldas de los cerros de Guadalupe y de Monserrate ⁽²⁸⁾.

La insalubridad de la capital aparece documentada en la prensa de la época:

"En Bogotá se carece de lo más indispensable en asuntos higiénicos, y cualquier localidad de cuarto orden del extranjero se encuentra mejor preparada para contrarrestar las calamidades públicas" ⁽²⁹⁾.

Igualmente, los informes oficiales hablan de una "triste insipiencia de nuestra higiene pública merced a la cual pueden reputarse como un milagro la existencia normal de la ciudad, con sus calles llenas de lodo o de polvo (…) y sobre todo esto, la miseria y el supremo desaseo en que viven las clases bajas del obrerismo"⁽³⁰⁾ (figura 1).

La pandemia

En Colombia, varios autores ^{(1,10-12,30-37)} registraron las primeras muertes en Bogotá a comienzos de octubre de 1918. La prensa escrita de la época, como El Espectador en Medellín y Manizales, La Linterna y El Deber ^(31,38) en Tunja, La República en Barranquilla, El Progreso en Túquerres y Quito, y La Palabra Católica en Bucaramanga ⁽³⁹⁾, registraron la aparición de la pandemia en fechas posteriores a las de la capital de la República. Por la pandemia resultó afectada en mayor proporción y con mayor intensidad la población de las zonas andinas ubicadas a mayor altura sobre el nivel del mar ^(10,11). Sin embargo, La Gaceta Médica de Cartagena registró 23 muertes por gripa, 21 en noviembre, 1 en diciembre y 1 en septiembre. Este último sería el primer caso reportado en las fuentes primarias consultadas, lo que indica que fue la Costa Caribe el lugar de ingreso de la pandemia de 1918 y no Bogotá, como hasta ahora se ha afirmado ⁽⁴⁰⁾.

El 80% de la población bogotana enfermó de gripa, lo que según proyecciones de población, representó 100.000 enfermos durante el mes de octubre y la primera mitad de noviembre de 1918 ⁽⁴¹⁾.

Bogotá, en temporada de frío y lluvias, se paralizó por la gripa:

La Higiene Pública, en manos del Estado, se mostró incapaz de hacer frente a la pandemia, y fue la Junta de Socorros, un organismo privado constituido por los notables de la capital, la única institución que realizó acciones efectivas con los afectados. Esta institución aparece recordada y alabada por los medios escritos, en contraposición a la Dirección Nacional y la Municipal de Higiene, que fueron fuertemente criticadas por su escasa intervención ante la pandemia.

En Boyacá, el 25 de octubre de 1918, en La Linterna, apareció la primera mención sobre la pandemia de gripa que, según el periódico, afectaba a 4.000 personas en Tunja que contaba con 10.680 habitantes. Tunja, en temporada de lluvias, también se paralizó por la pandemia. La gripa

"ha aparecido en la ciudad con caracteres alarmantes. En menos de diez días más de las dos quintas partes de la población ha sido atacada".

El Batallón no pudo montar guardia; en el Panóptico se registraron más de 190 casos y se suspendieron las actividades en el seminario y en los colegios

"que cuentan con numerosos casos [...] no hay casa que no tenga enfermos" ⁽³¹⁾.

Según el Director Departamental de Higiene:

"se comprobó que fue introducida a Tunja por peones carreteros que llevaron la infección de Bogotá; pronto se propagó a todo el Departamento, y como era natural, en los climas fríos predominaron las complicaciones pulmonares" ⁽³⁴⁾.

Avisos en la prensa, pagos por la Droguería Central, afirmaban que:

"No ha alterado los precios a que vendía sus drogas y medicinas antes de la grippe"; otro aviso recomendaba el Jarabe Antitífico, que aseguraba fue éxito en Panamá ⁽³¹⁾. Curiosamente, se ofrece una receta:

A causa de la gripa, muchos matrimonios se aplazaron en Tunja ⁽³⁸⁾.

En el periódico conservador El Deber, publicado en Tunja el 8 de noviembre, se leía que la epidemia había "hecho unas cuarenta víctimas hasta ahora" en la ciudad y que el gobernador de Boyacá, que se había posesionado el 1º de octubre, había expedido un "magnífico decreto relativo a la epidemia reinante, a fin de combatir el flagelo y reunir fondos para atender a la necesidades más urgentes de los enfermos pobres" ⁽⁴²⁾.

La Linterna informó la creación de la Junta de Socorros de Tunja, actor principal en la atención de la pandemia de gripa en la ciudad:

"Parece que se ha organizado una Junta para atender a los muchos enfermos que no pueden comprar medicinas, ni siquiera tienen donde abrigarse" ⁽³¹⁾.

Sobre la actuación de las autoridades, tras llegar la pandemia, se afirmaba:

"El señor Alcalde ha dictado algunas medidas relacionadas con el aseo de casa y solares, tendientes a acabar con los focos de infección que puedan contribuir a la propagación de la epidemia que nos ha invadido" ⁽⁴³⁾.

Las acusaciones sobre la ineficiencia de la organización sanitaria departamental eran graves:

"La Dirección de Higiene Departamental ha debido establecer ya la defensa, dar órdenes sobre boticas, dispensarios, cuidados con los enfermos, etc., etc. Ni una palabra sobre el particular. ¿Qué hace la Dirección de Higiene? ¿Duerme acaso? Hasta su oficina no llega el clamor que levanta la racha de espanto que diezma la población boyacense" ⁽⁴³⁾.

Tres meses llevaba la Dirección de Higiene de Boyacá sin prestar servicio por haberse enfermado el doctor Reyes Archila, el Director de Higiene; el redactor opinaba que si "hubiera verdadera administración, el doctor Reyes ha debido ser reemplazado, por el tiempo de su imposibilidad, para que el departamento al ser invadido por infecciones como la actual, no quede sin tener quien organice la defensa y dicte todas las precauciones indicadas para combatir la epidemia" ⁽⁴³⁾.

Se analizaron 106.484 registros de defunción, consignados entre 1912 y 1927, ocurridas en 68 municipios, que corresponden a 67,4% de los 105 con que contaba el departamento de Boyacá a comienzos del siglo XX.

Antes de la pandemia, la gripa era una enfermedad conocida en Boyacá; entre 1912 y 1917, se registraron 346 muertes por esta causa; el 78% de ellas se localizaron en 9 municipios del centro-occidente de Boyacá. La gripa afectaba principalmente a los menores de 4 años (50,9%) y a los mayores de 60 años (16,9%); esta mortalidad tenía carácter estacional con tres picos en el año, que se corresponden con los períodos de transición de lluvias (abril-mayo; diciembre-enero) y de vientos (agosto-septiembre).

Durante el periodo 1918-1921, se encuentran 28.708 decesos, de ellos, 3.781 (13,5%) con el diagnóstico gripa, de los cuales, 52,2% (2.019) se presentaron en 1918 y 20% (776) en 1921 (figura 2).

Entre el 21 y el 31 de octubre se registraron las primeras nueve muertes en Turmequé y Ventaquemada, tres en Tunja y cuatro en el extremo final de la ruta: Iza, Firavitoba y Sogamoso; otras cuatro, en Miraflores y Garagoa (figura 3).

Entre octubre y noviembre de 1918 hubo 2.019 muertos en Boyacá, para una tasa de 4,8 por 1.000 habitantes, de los cuales, el 54,3% eran mujeres. La mayor mortalidad ocurrió en noviembre (77,6%) (figura 3). Por grupos de edad, se encontró una mayor afectación de los menores de 7 años y del grupo de 8 a 18 años (tasas específicas de mortalidad de 76,5 y 20,8 por 10.000, respectivamente), junto con los mayores de 60 años (tasa específica de 87,1 por 10.000); el grupo de edad con menor afectación fue el de 20 a 40 años (tasa específica de 41,7 por 10.000) (tabla 1).

En 1918 se registraron 8.391 defunciones por todas las causas, lo que arroja un promedio mensual de 697 (DE=349,48; IC95% 206,95- 651,05). Durante octubre y diciembre ocurrió casi la mitad de las defunciones (46,1%), por lo que es pertinente analizar por separado los períodos enero-septiembre y octubre-diciembre (figura 2).

El hallazgo más importante de este análisis tiene que ver con la asociación estadísticamente significativa que se encontró entre la altura sobre el nivel del mar y la probabilidad de morir si se contraía la gripa, expresada como odds ratio: se encontró que el riesgo de morir si se contraía la gripa se correlaciona significativamente con el piso térmico (tabla 2). Para comprobar esta hipótesis, se ensambló un modelo de regresión lineal con variable dependiente igual a la tasa de mortalidad específica del municipio y como covariables, la altura sobre el nivel del mar y la edad. Se encontró que el modelo ajustó con r2=0,81; no se encontró asociación significativa con el sexo.

Entre octubre y noviembre de 1918 hubo 2.019 muertos en Boyacá, para una tasa de 4,8 por 1.000 habitantes, de los cuales, el 54,3% eran mujeres. La mayor mortalidad ocurrió en noviembre (77,6%) (figura 3).

Por grupos de edad, se encontró una mayor afectación de los menores de 7 años y del grupo de 8 a 18 años (tasas específicas de mortalidad de 76,5 y 20,8 por 10.000, respectivamente), junto con los mayores de 60 años (tasa específica de 87,1 por 10.000); el grupo de edad con menor afectación fue el de 20 a 40 años (tasa específica de 41,7 por 10.000) (tabla 1).

Un caso representativo se encuentra en la comparación de las tasas específicas de mortalidad por gripa entre Puebloviejo (hoy Aquitania), localizado a 3.046 msnm, y Soatá, a 1.950 msnm. En ambos municipios se observa un pico de mortalidad en noviembre de 1918, pero mientras en Aquitania la tasa bruta de mortalidad general alcanza 10,2 por 1.000 habitantes, en el mismo momento la tasa de Soatá apenas se eleva a 1,8 por 1.000 habitantes, 5 veces inferior; la diferencia entre los dos municipios es de 1.100 msnm y alrededor de 5ºC de temperatura promedio.

Otros factores de riesgo encontrados para morir por gripa fueron: pertenecer a un grupo de edad extremo (menor de 5 o mayor de 60), residir por encima de los 2.000 msnm y residir en el área rural. Las demás variables exploradas no se encontraron asociadas (tabla 2).

No se hallaron las tres oleadas descritas en los estudios de Europa y Norteamérica, pues en marzo y abril de 1918 la mortalidad fue relativamente insignificante y parece corresponder a muertes por gripa de carácter estacional. A partir de 1919 la mortalidad se acentuó, la gripa se volvió endémica y representó en promedio el 10% de toda la mortalidad en el período 1919-1927.

Discusión y conclusiones

Tanto la documentación de la época ^{(10,11,31,33,43)} como los registros analizados, muestran que la epidemia se extendió desde Bogotá, donde se había iniciado en octubre, hacia Boyacá, por la carretera central del norte.

Aunque 91 años después contamos con varias ventajas, como los poderosos organismos internacionales de vigilancia, los CDC y la OMS, que dan la voz de alerta y los protocolos que se deben seguir; un conocimiento científico más preciso sobre los agentes causales ⁽⁴⁵⁾ y las condiciones ambientales, y el desarrollo de medicamentos antivirales y de posibles vacunas, seguimos con los factores de riesgo de 1918 como la altura sobre el nivel del mar ^(10,11,46), las bajas temperaturas asociadas a los fenómenos climáticos ^(47,48) y pisos térmicos (⁴⁹⁾, y, además, en el 2009 han aumentado las condiciones de pobreza, el hacinamiento ⁽⁵⁰⁾, la contaminación ambiental, la movilidad internacional, la concentración de la población urbana ^(15,51,52) y las enfermedades que favorecen las infecciones, como el sida, que facilitarían la propagación y la letalidad de una nueva pandemia.

El papel de los animales, como aves y cerdos, sigue siendo fundamental en la génesis y transmisión de las pandemias de influenza tipo A y el riesgo aumenta con la explotación industrial y la cría de los mismos en el siglo XXI. Esta asociación, documentada históricamente ⁽⁷⁾, cobró importancia durante la pandemia de 1918, al detectarse una enfermedad entre las piaras de cerdos de Iowa, de características parecidas a la gripe humana ⁽³⁾.

Los medios de transporte desempeñan un rol importante en la propagación de las pandemias: carabelas, vapores, trenes, automóviles y aviones han propagado con mayor rapidez el virus de la gripa.

En el siglo XV, la peste necesitó tres años para extenderse de Asia a Europa. Cinco siglos más tarde, la gripe española se extendió por todo el mundo en pocos meses y, a comienzos del siglo XXI, el virus del SARS viajó de Hong Kong a Toronto en 15 horas ⁽⁴⁵⁾. El brote por el virus A H1N1, que se inició el pasado 23 de abril de 2009, mal llamado gripe porcina o mexican flu, se ha extendido en menos de un mes y ha afectado a 40 países de 4 continentes, reportándose en 25 días 8.829 personas en las que se ha confirmado la infección, 74 muertos ⁽⁵³⁾ y una cifra no calculada de infectados, a pesar de las medidas de control y contención decretadas por las autoridades sanitarias.

Correspondencia:

Fred Gustavo Manrique PhD, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. (UPTC). Tunja, Boyacá, Colombia. fgma75@hotmail.com

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