Afrontamiento y adaptación en pacientes egresados de unidades de cuidado intensivo

Coping and Adaptation in Patients Discharged from Intensive Care Units

Enfrentamento e adaptação em pacientes dados de alta de unidades de cuidados intensivos

Inna Elida Flórez-Torres¹
Eliana Herrera-Alarcón²
Estefany Carpio-Jiménez³
María A. Veccino-Amador⁴
Diana Zambrano-Barrios⁵
Yoleidis Reyes-Narváez⁶ ]]> Sandra Torres-Contreras⁷

1 Magíster en Enfermería. Docente, Universidad de Cartagena, Facultad de Enfermería. Campus de Zaragocilla, Cartagena, Colombia. iflorezt@unicartagena.edu.co

2 Enfermera. Universidad de Cartagena. elianapha@hotmail.com

3 Enfermera. Universidad de Cartagena. escarji@hotmail.com

4 Enfermera. Universidad de Cartagena. mariaveccino@gmail.com

5 Enfermera. Universidad de Cartagena. dicazaba@hotmail.com

6 Enfermera. Universidad de Cartagena. yolereyesn@hotmail.com

7 Enfermera. Universidad de Cartagena. sandrytorresc@hotmail.com

Recibido: 01 de noviembre de 2010
Aceptado: 28 de marzo de 2011

Objetivo: describir la capacidad de afrontamiento y adaptación en pacientes egresados de unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Cartagena, Colombia. Método: estudio descriptivo, realizado en 171 pacientes egresados de unidades de cuidados intensivos durante el segundo semestre de 2009. Se empleó la Escala de medición del proceso de afrontamiento y adaptación de Callista Roy. Para valorar los factores que miden las estrategias y los recursos de afrontamiento para la adaptación se utilizaron medidas de tendencia central y coeficiente de variación. Resultados: el 50,3 % de los participantes fueron mujeres y 49,7 % hombres. La capacidad de afrontamiento y adaptación fue del 63,2 %, el 19,9 % presentó mediana capacidad. La baja capacidad reportó 1,2 %. Por factores, el proceso de alerta presentó una mayor puntuación, con 46,2 %, en alta capacidad en las estrategias de afrontamiento, y en el procesamiento sistemático, el 45,0% se ubicó en muy alta capacidad en cuanto a los recursos utilizados para la adaptación. Conclusión: los pacientes reflejaron un estilo de afrontamiento activo con estrategias centradas en el problema tanto cognitivas como comportamentales, percibiendo la situación como controlable. El Modelo de Roy permite a las enfermeras identificar en los pacientes estrategias adecuadas o inefectivas y orientar el cuidado.

PALABRAS CLAVE

Afrontamiento, adaptación, unidad de cuidados intensivos. (Fuente: DeCS).

ABSTRACT

Objective: Describe the capacity for coping and adaptation among patients released from intensive care units in the city of Cartagena (Colombia). Method: A descriptive study of 171 patients who were released from intensive care units in the second half of 2009. Callista Roy's coping and adaptation measurement scale was used. Measures of the central tendency and coefficient of variation were employed to assess the factors that gauge coping strategies and resources for adaptation. Results: 50.3% of the participants were women and 49.7% were men. The capacity to cope and adapt was in 63.2% of the patients studied, while 19.9% showed medium or average capacity, and 1.2% reported low capacity. By factors, the warning process scored highest, with 46.2% of the patients being quite capable in terms of their coping strategies. As for systematic processing, 45.0% showed extremely good capacity with respect to the resources used to adapt. Conclusion: The patients in question displayed an active coping style with cognitive and behavioral strategies centered on the problem and with the situation being perceived as controllable. The Roy model allows nurses to identify adequate or ineffective strategies in patients and to orient care accordingly.

KEY WORDS

Adaptation, intensive care units, nursing care, critical state, patients (Source: DeCS).

RESUMO

Objetivo: descrever o enfrentamento e a adaptação em pacientes que receberam alta da unidade de terapia intensiva na cidade de Cartagena, Colômbia. Método: estudo descritivo em 171 pacientes que receberam alta da unidade de cuidados intensivos durante o segundo semestre de 2009. Utilizou-se a Escala de Callista Roy para medir o processo de enfrentamento e adaptação. Para avaliar os fatores que medem as estratégias e os recursos de enfrentamento; para a adaptação se utilizaram medidas de tendência central e coeficiente de variação. Resultados: 50,3% dos participantes eram mulheres e 49,7% homens. A capacidade de enfrentar e adaptar-se foi em 63,2% dos pacientes. O 19,9% mostrou capacidade média. O 1,2% apresentou baixa capacidade. Pelos fatores, o processo de alerta alcançou maior pontuação (46,2%) com alta capacidade nas estratégias de enfrentamento e no processamento, O 45,0% se situou en muita alta capacidade em termos de recursos utilizados para a adaptação. Conclusão: os pacientes apresentaram um estilo ativo de enfrentamento com estratégias cognitivas e comportamentais focalizadas no problemas, percebendo a situação controlável. O modelo de Roy permite as enfermeiras identificarem estratégias adequadas o inefeticazes nos pacientes e orientarem o cuidado.

Adaptação, cuidados intensivos, cuidados de enfermagem, pacientes criticamente enfermos. (Fonte: DeCS).

Introducción

El aumento en la morbilidad por enfermedades crónicas, como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, cáncer, y las enfermedades respiratorias, entre otras, sumado a condicionantes como los actuales estilos de vida poco saludables de la población, la persistencia de la tendencia al consumo de sustancias nocivas, la contaminación ambiental y el incumplimiento a largo plazo de los tratamientos para las enfermedades crónicas han contribuido al aumento de su incidencia, al riesgo de enfermar, a la presencia de complicaciones, a hospitalizaciones en unidades de cuidado intensivo (UCI), incapacidad y a la muerte (1).

Las respuestas humanas observadas en los pacientes hospitalizados en una UCI, relacionadas con el campo psicosocial, tienen que ver con la presencia real de factores de estrés vinculados con amenaza de muerte, pensamiento aterrador, trastornos del sueño, pérdida de control de su entorno personal y familiar, pérdida de autonomía, abandono de roles individuales, familiares y sociales, aislamiento familiar y social, temor a la discapacidad o miedo a los tratamientos invasivos (2, 3). Estudios recientes han descrito el significado de la experiencia de estar hospitalizado en una unidad de cuidado intensivo (4, 5, 6). No obstante, las respuestas comportamentales de las personas hospitalizadas en una UCI, a partir de un referente teórico de enfermería, no han sido lo suficientemente abordadas.

Las personas hospitalizadas en una UCI están expuestas a un sinnúmero de estímulos que generan respuestas adaptativas o de afrontamiento. Callista Roy (7), define el afrontamiento como los esfuerzos comportamentales y cognitivos que realiza una persona para atender las demandas del ambiente, los cuales actúan como un todo para mantener sus procesos vitales y su integridad.

En su Modelo de Adaptación, Roy postula que el subsistema cognoscitivo es el proceso de afrontamiento principal de la persona, y se manifiesta en la conducta bajo la respuesta o modo fisiológico de autoconcepto, función de rol e interdependencia (8). Se refiere al afrontamiento y a los procesos de adaptación como a un constructo multidimensional que representa las respuestas o modos fisiológico y psicosocial. Como sistema posee niveles jerárquicos pues abarca procesos cognoscitivos tanto a nivel de entradas o estímulos, procesos internos o centrales, como de salidas o respuestas (9).

Los estímulos focales son aquellas situaciones o circunstancias que la persona debe confrontar en forma inmediata, tales como una enfermedad o un evento externo y para lo cual requiere consumo de energía; (10) en el caso de una persona en estado crítico, están representados en enfermedades que ponen en peligro su vida como las enfermedades cardiacas, respiratorias, descompensaciones metabólicas, estados agudos de enfermedades neoplásicas, renales, traumas múltiples, posoperatorios de cirugías complejas, entre otras.

Los contextuales están presentes en la situación, y aunque no son el centro de atención o de consumo de energía, influyen en la forma como la persona puede afrontar el estimulo focal (10). En la hospitalización en una UCI tales estímulos están representados en las características del servicio, el aislamiento, el riesgo de infección, la difícil y escasa comunicación, en lugares ocupados y equipados por numerosos instrumentos (11).

Los estímulos residuales son factores desconocidos que se encuentran en el ambiente, cuyos efectos no han sido confirmados. Estos pueden ser una expectativa, un valor, una actitud o una creencia, producto de experiencias pasadas. En el momento en el que se conoce cómo están actuando en la situación se vuelven contextuales (10). En la situación del paciente en estado crítico estos estímulos se consideran factores que se encuentran en el ambiente, el cambio y la pérdida del rol anterior a la hospitalización, los sentimientos de pérdidas, de la independencia, modificación de valores y filosofía de la vida, lo cual se traduce en alteración del autoconcepto (12).

Las estrategias afectivas hacen referencia a los intentos que realiza la persona para controlar las reacciones emocionales que el problema genera. Se manifiestan con la expresión de sentimientos frente a sí mismo y a los demás.

Las cognitivas pueden ser de dos tipos: aquellas que buscan minimizar las consecuencias y el impacto de la situación negando su gravedad o ignorándola, y las que, por el contrario, se enfocan en la situación y se ocupan de ella. Las personas intentan mantener el control de las situaciones percibidas como difíciles mediante la utilización de respuestas racionales, en donde están presentes estrategias comportamentales y cognitivas que permiten dar solución a la situación (13).

La capacidad y las estrategias de afrontamiento hacen visibles las características personales relacionadas con los pensamientos, los sentimientos y las acciones individuales propias de un ser holístico quien, al utilizar los recursos de afrontamiento innatos y adquiridos, busca adaptarse a un ambiente cambiante (10). Su identificación permite a las enfermeras identificar en los pacientes estrategias adecuadas o inefectivas y orientar el cuidado.

El objetivo del estudio fue describir la capacidad de afrontamiento y adaptación en pacientes egresados de unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Cartagena, en 2009.

Método

Estudio descriptivo realizado en el segundo semestre de 2009. La población la conformaron pacientes egresados de cinco unidades de cuidados intensivos de la ciudad de Cartagena; la muestra fue de 171 pacientes, seleccionados a través de un muestreo estratificado. Se incluyeron adultos hospitalizados en sala general, egresados de su primera estancia en UCI, en condición de salud estable, que desearon participar voluntariamente y firmaron su consentimiento; se excluyeron aquellos en condición de salud estable, que recibían soporte ventilatorio, con alteraciones mentales y estados de inconciencia. Las investigadoras diligenciaron los instrumentos.

Se empleó la Escala de medición del proceso de afrontamiento y adaptación (CAPS) de Callista Roy, basada en una teoría de mediano rango sobre dicho proceso. Consta de 47 reactivos, cinco dimensiones o factores, patrón de respuesta tipo liker, desde 1 = nunca, a 4 = siempre (13). El puntaje puede oscilar entre 47 a 188 puntos, a mayor puntaje significa un uso más consistente de estrategias de afrontamiento. Con relación a los cinco factores, los tres primeros miden los comportamientos, las reacciones y los recursos de afrontamiento que utilizan las personas, y los dos últimos miden las estrategias empleadas para sobrellevar la situación.

Factor 1: recursivo y centrado (10 ítems). Refleja los comportamientos personales y los recursos para expandir las entradas, ser creativo y buscar resultados.

Factor 2: reacciones físicas y enfocadas (14 ítems). Resalta las reacciones físicas y la fase de entrada para el manejo de situaciones.

Factor 4: procesamiento sistemático (6 ítems). Describe las estrategias personales y físicas para hacerse cargo de las situaciones y manejarlas metódicamente.

Factor 5: conocer y relacionar (8 ítems). Describe las estrategias que utiliza la persona para recurrir a sí misma y a otros, usando la memoria y la imaginación.

La confiabilidad del instrumento en su versión en español fue informada por Gutiérrez et al., en el contexto colombiano, evaluada a través de la consistencia interna, presentando un Alfa de Cronbach de 0,88 (13). El análisis se condujo de acuerdo con la categorización realizada a la escala por Gutiérrez y López (14), a nivel global y por factores:

Análisis estadístico

Los datos se incorporaron en una matriz creada en Microsoft Excel y se procesaron en el programa estadístico para ciencias sociales (SPSS) versión 15.0, con el cual se generaron estadísticas descriptivas, medidas de tendencia central, y coeficiente de variación del puntaje obtenido por el grupo a nivel global y por factores. La investigación respetó los parámetros éticos para estudios con seres humanos contenidos en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, y del código de ética en enfermería; la clasificación fue de riesgo mínimo (15, 16).

Resultados

Características de los participantes

Participaron 171 pacientes, con edades entre 18 y 88 años, y una media de 50,8 IC 95% (48,1-53,6); con relación al sexo, 50,3% fueron mujeres y 49,7% hombres; los estratos socioeconómicos predominantes fueron

en menor porcentaje el 6 (1,2%). La escolaridad estuvo representada por primaria incompleta en un 24,0%, primaria completa 20,5%, secundaria incompleta 18,7%, secundaria completa 16,4%, técnicos 7,0%, universitario completo 6,4% y universitario incompleto 2,9%. Los participantes fueron casados en un 43,9%, solteros el 15,8%, en unión libre 24,6%, viudos 11,7% y separados 4,1%. La religión predominante fue la

católica en un 70,8%. El 64,3% de los pacientes es de procedencia urbana, el 49,1% pertenece al régimen subsidiado, y un 46,8% al contributivo. El 45,0% se dedica al hogar, 25,0%, son empleados y en un 3,5%, estudiantes.

Del total de participantes, el 36,3% reportó alteraciones cardiovasculares, 13,5%, respiratorias, seguido de sepsis y complicaciones quirúrgicas con un 9,4% respectivamente, alteraciones neurológicas 5,8%; en igual porcentaje traumas, alteraciones gastrointestinales, estados de choque, alteraciones metabólicas con un 4,7%, hematooncológicas con 4,1%, y en menor porcentaje las alteraciones renales con 2,9%.

Capacidad de afrontamiento y adaptación

Los hallazgos a nivel global y por factores se presentan en la tabla 1 (ver anexo).

El 63,2% de los participantes se ubicó en el nivel de alta capacidad, el 19,9% en el mediana, y la baja capacidad de afrontamiento y adaptación reportó 1,2% (ver anexo, gráfico 1).

En el factor 1, recursivo y centrado, el 44,4% de los participantes presentó alta capacidad, el 31,6% muy alta capacidad, el 21,6% mediana y el 2,3% baja capacidad. El estar atento a cualquier cosa relacionada con la situación, estar dispuesto a modificar su vida radicalmente con tal de salir de la crisis, y obtener la mayor información posible para aumentar las opciones fueron los ítems que reportaron mejores resultados (63,7, 56,1 y 55,6 %, respectivamente). Los hallazgos de esta dimensión se presentan en la tabla 2 (ver anexo).

Con relación al factor 2, reacciones físicas y enfocadas, el 40,9% presentó mediana capacidad de afrontamiento, el 32,2% alta capacidad, y el 19,9% baja capacidad. Los ítems: al parecer me hago muchas ilusiones acerca de cómo resultarán las cosas, trato de hacer frente a la crisis desde el principio y solo puedo pensar en lo que me preocupa fueron los que mostraron una mayor proporción, con un mejor resultado (41,5, 39, 8% y 39,8%, respectivamente). Los porcentajes obtenidos se presentan en la tabla 3.

En cuanto al factor 3, proceso de alerta, el 46,2% presentó alta capacidad, el 25,7% muy alta capacidad, el 21,6% una mediana capacidad, y el 6,4% baja capacidad de afrontamiento. Los ítems que mejor puntuaron fueron: poder seguir una gran cantidad de instrucciones a la vez (45%), poner los sentimientos a un lado y ser muy objetivo acerca de lo que sucede (43,3%), manejar la situación analizando rápidamente los detalles tal como ellos sucedieron (43,3 %), obtener buenos resultados al manejar problemas complejos (35,7 %), y en menor proporción, nunca adoptan rápidamente nuevas capacidades cuando estas resuelven sus problemas (7 %) (ver anexo, tabla 4).

Con relación al factor 5, conocer y relacionar, el 43,3 % de los pacientes se encontró en la categoría alta capacidad, el 42,7 % en muy alta capacidad, en mediana capacidad de afrontamiento 14 %, ningún participante se ubicó en baja capacidad. Los ítems: me siento bien al saber que estoy manejando el problema lo mejor que puedo, trato de recordar las estrategias o las soluciones que me han servido en el pasado, y recuerdo cosas que me ayudaron en otras situaciones, fueron los que revelaron mayor proporción de pacientes con un mejor resultado (61,4; 56,7 y 55,0%). Los porcentajes obtenidos se presentan en la tabla 6 (ver anexo).

Discusión

Ante la enfermedad grave como estímulo estresante, donde se engloban cambios repentinos, inmediatos o impredecibles en el modo de vida, situaciones ambiguas, alteraciones que atentan contra la vida o que implican limitaciones, las personas desarrollan comportamientos y pensamientos conocidos como afrontamiento, para manejar la situación (17).

Los hallazgos señalan alta capacidad de afrontamiento y adaptación en los pacientes egresados de UCI ante los estímulos focales, contextuales y residuales propios de la hospitalización, reflejando un estilo de afrontamiento centrado estrategias cognitivas que buscan encontrar significado al suceso, y solucionar directamente la situación. En los estímulos comportamentales la conducta estuvo dirigida a confrontar la realidad y manejar sus consecuencias, y en los emocionales reflejaron esfuerzos para controlar el estímulo estresor y mantener el equilibrio afectivo (14).

Este estudio ratifica los planteamientos de Lazarus y Folkman (17) sobre las estrategias identificadas en los participantes del estudio; los individuos emplean dos tipos generales de estrategias, las de resolución de problemas, directamente dirigidas a manejarlo o alterarlo, y las de regulación emocional, mediante métodos dirigidos a regular la respuesta emocional ante el problema.

Beltrán (4, 6) informa que la experiencia de adultos críticamente enfermos hospitalizados en UCI significó una motivación para cambiar la forma de vivir y de pensar, permitió avanzar en el aprendizaje y en el crecimiento personal, y sirvió como base para tomar decisiones respecto a la vida futura. No obstante, sus planteamientos señalan respuestas que afectaron el modo fisiológico y el autoconcepto de los participantes, al destacar los problemas y el sufrimiento físico y psicológico durante el tiempo que está presente la enfermedad y sus limitaciones para la vida de los pacientes. También altera el autoconcepto, por lo cual los pacientes no se reconocen a sí mismos, no reconocen su propio cuerpo.

Asimismo, una investigación guiada por el Modelo de Adaptación de Callista Roy, cuyo propósito fue conocer las repercusiones psicosociales de adolescentes hospitalizados en UCI después del trasplante renal, y los mecanismos de adaptación utilizados en su nueva condición de vida, identificó respuestas inefectivas en el modo fisiológico como limitación física, en el modo de autoconcepto, sentimientos de vergüenza, miedo al rechazo e impotencia. Sin embargo, los adolescentes pudieron afrontar de manera positiva tal situación y mejorar la adaptación a su nueva condición, lo que les permitió un tratamiento más eficaz y, consecuentemente, una mejor calidad de vida (18).

Contrario a los resultados del estudio, Del Barrio et al. (19) observaron que los pacientes de UCI sometidos a trasplante hepático relatan su experiencia como negativa, debido a la limitación de movimiento que les causaban las vías invasivas, la idea de la alteración de su imagen corporal, la preocupación por la insatisfacción en las necesidades básicas, y el recuerdo de personas significativas. Las respuestas emocionales ante el trasplante fueron muy diversas, desde el miedo, la ansiedad o el dolor producido por la separación de sus familias ante la posibilidad de la muerte, hasta un estado de tranquilidad y felicidad. Livneh, citado por Gutiérrez et al. (13), plantea que las estrategias afectivas hacen referencia a los intentos que realiza la persona para controlar las reacciones emocionales que el problema genera; estas se manifiestan a través de la expresión de sentimientos frente a sí misma y frente a otros, aceptando estos sentimientos o resignándose a permanecer en esa condición.

La revisión teórica de Vásquez et al. (20) respalda el empleo de múltiples estrategias para manejar una situación estresante; cada individuo tiene una propensión a utilizar una serie determinada de estrategias en situaciones diversas. Esto es lo que se denomina estilo de afrontamiento; se han investigado de modo sistemático personas con tendencia evitadora o minimizadora, mientras otras tienden a utilizar un estilo más confrontativo (o vigilante), bien sea buscando información o tomando una acción directa ante cualquier problema.

La literatura respalda, sobre los estilos de afrontamiento, que ningún estilo es por sí mismo más efectivo que otro; así por ejemplo, el evitador es más útil para sucesos amenazantes a corto plazo, mientras que el estilo vigilante es más efectivo cuando existe un suceso amenazante que se repite o que persiste a lo largo del tiempo. El estilo confrontativo es útil pues permite anticipar planes de acción ante riesgos futuros aunque genera mayor ansiedad (20).

Cuando se trata de problemas de salud las personas mayores tienden a utilizar un estilo de afrontamiento que confronta la situación, realizando más prácticas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, evitando hábitos nocivos y teniendo un estilo de afrontamiento más vigilante. González encontró, en una investigación sobre calidad de vida y estrategias de afrontamiento ante problemas y enfermedades en ancianos, estrategias de afrontamiento orientadas al problema, las cuales se refieren a las conductas dirigidas a confrontar la realidad y el tener una reapreciación positiva, manejando sus consecuencias (22).

Se ha informado que el afrontamiento activo, centrado en la solución de problemas, junto a la posibilidad de contar con personas dispuestas a brindar escucha y afecto, han sido identificados como factores protectores contra el distrés emocional. Siendo, por el contrario, las estrategias de evitación, los comportamientos pasivos y de desesperanza, junto con una actitud pasiva frente a la enfermedad y la ausencia de apoyo afectivo, los mejores predictores del distrés emocional (23).

Existen muchas estrategias posibles de afrontamiento que puede manejar un individuo. El uso de unas u otras en buena medida suele estar determinado por la naturaleza del estresor y las circunstancias en las que se produce (20). Los estímulos que influyen en el proceso de afrontamiento y adaptación de las personas con enfermedades crónicas como la diabetes mellitus han sido objeto de estudio desde la perspectiva de Roy; se destaca el bienestar espiritual como estímulo contextual positivo para afrontar las reacciones emocionales consecuentes con la evolución crónica e incapacidad física y social derivadas de la enfermedad (24).

Contrario a lo anterior, el estrés percibido como estímulo contextual tuvo un efecto negativo en las estrategias de afrontamiento y en la adaptación psicosocial en términos de autoconcepto, función del rol e interdependencia afectando las habilidades para la solución de problemas, juicio, emoción, búsqueda de resultados, creatividad y manejo de situaciones (25).

Conclusiones

Los hallazgos permiten reconocer que la investigación de enfermería basada en el conocimiento propio fortalece la autonomía de las enfermeras y contribuye a mejorar la calidad del cuidado ofrecido en los diferentes contextos. El Modelo de Callista Roy muestra una visión particular de la práctica, sustentada en el estudio de los procesos de afrontamiento y adaptación, y facilita su aplicación en el cuidado del paciente hospitalizado en una UCI.

Los participantes del estudio presentaron una alta capacidad de afrontamiento y adaptación, reflejando un estilo activo, con estrategias centradas en el problema, tanto cognitivas como comportamentales, con una percepción de la situación como controlable, y buscaron encontrar significado a la hospitalización en UCI.

El Modelo de Callista Roy permite a las enfermeras avanzar en el desarrollo de la práctica disciplinar, y fortalecer la autonomía profesional a partir de su aplicación. La escala diseñada por Roy permitió identificar las estrategias de afrontamiento y adaptación en los participantes del estudio, y se constituye en un importante aporte para la validación de una teoría de mediano rango de enfermería, que fortalece la práctica profesional y el cuidado.

En cuanto a limitaciones, son escasas las publicaciones basadas en la propuesta teórica de Roy que permitan respaldar o contrastar los hallazgos del estudio. Por la complejidad de algunos ítems que integran la escala, y las dificultades relacionadas con su comprensión, esta fue administrada a los participantes por las investigadoras, lo que sugiere la necesidad de continuar con el proceso de validación formal.

Se recomienda continuar la investigación que permita establecer la relación entre las diferentes variables sociodemográficas, el tipo de enfermedades de los pacientes y la capacidad de afrontamiento y adaptación. Además, el diseño e implementación de planes de cuidados de enfermería orientados a identificar estrategias de afrontamiento, adecuadas o inefectivas, a fin de favorecer la adaptación de las personas hospitalizadas en UCI.

Agradecimientos

Las autoras expresan sus agradecimientos al Capítulo Colombiano Roy, Universidad de La Sabana, por su autorización para el empleo del instrumento.

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Anexo