Estudio de satisfacción de los usuarios de la Asociación mutual sEr E.s.s. Ars con el programa de administración del riesgo cardiovascular “De Todo Corazón”^*

Juan Eduardo Céspedes Londoño ** Justo Jesús Paz Wilches*** Alvaro Guete****

** Juan Eduardo Céspedes Londoño. Coordinador del Grupo de Investigación de Resultados de la Universidad CES de Medellín. Correo electrónico: jecespedes@ces.edu.co.

*** Justo Jesús Paz. Médico epidemiólogo. Gerente de servicios de salud de Mutual SER ESE ESS Asociación Mutual SER ESS. Correo electrónico: jpaz@mtualser.org.

**** Álvaro Guete. Médico de resultados en salud, Pfizer S.APfizer, S.A. Correo electrónico Alvaro.M.guete@pfizer.com

Fecha de recepción: 03-09-07 Fecha de aceptación: 19-10-07

Resumen

Palabras clave: calidad del servicio, satisfacción del paciente, gestionamiento de enfermedades, salud gestionada, evaluación de resultados en salud, riesgos cardiovasculares.

Abstract

Objectives: To evaluate the quality of services provided by the Managed Health Program (MHP) ¨De Todo Corazón”, one of the first of its kind, offered in Colombia by Asociación Mutual SER ESS, in order to manage cardiovascular risks with efficiency and quality. The focus was on patient satisfaction (regarding accessibility, opportunity, acceptance and adherence, information provided, and perception of benefits) with the following components of the MHP: medicines supply; information education and communication (IEC) workshops; home visits by educational agents; and health care provided by nurses, primary care doctors, and specialists. methods: Following a crossectional design, a questionnaire for structured interview was designed, validated, and then applied to a random sample of 260 people, selected from a universe comprising 17,466 subjects registered in the MHP, and distributed over eight states. results: Satisfaction levels above 80% were found in all of the components and aspects evaluated, except two: (1) home visits by educational agents, and (2) IEC workshops. Conclusions: The clientele served by the MHP is highly satisfied with most of its services, although there are opportunities for improvement.

Key words: Quality of services, patient satisfaction, disease management, managed health, health outcomes evaluation, cardiovascular risks.

Introducción

En los países desarrollados, las enfermedades crónicas (EC) ocasionan más del 80% de la carga global de enfermedad (CGE), medida a través del indicador años de vida saludable perdidos (AVISA), y constituyen uno de los principales desafíos para la respuesta de salud organizada [1,2].

En Colombia, particularmente desde 1995, las EC ocasionan al menos el 50% de la CGE, con tendencia al aumento, y siguen un perfil que eventualmente se asemejará al de los países desarrollados [3].

Este fenómeno obedece a múltiples y complejos factores asociados con el proceso de transición en salud que experimenta el país [3], entre los cuales cabe destacar los siguientes: (1) el acelerado proceso de urbanización que ha experimentado la población durante los últimos cincuenta años; (2) la disminución de la mortalidad infantil y la prolongación de la esperanza de vida, hecho que se expresa como una pirámide poblacional cuya base se encoge a la vez que su cúspide se ensancha, como consecuencia de los impactos logrados sobre la enfermedades transmisibles; y, (3) en general, al proceso de desarrollo económico y social que hoy tiene lugar en el país.

Como resultado, la demanda de tecnologías sofisticadas y costosas es cada vez mayor, generando altos impactos financieros y económicos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) [13, 14].

Los eventos de alto costo (EAC), de manera particular, constituyen una de las principales preocupaciones. En general, en una población asegurada, típicamente menos del 5% de los individuos consumen cerca de la mitad de los recursos disponibles [15, 16].

Junto con la carga ocasionada por EC, como se mencionó, la concentración del gasto obedece a ineficiencias en la utilización de los recursos disponibles, ocasionadas principalmente por los fenómenos de riesgo moral, selección sesgada de riesgos (selección adversa y positiva), y fracasos tanto en la prevención primaria como en la secundaria, que afectan el aseguramiento. La situación se torna aún más compleja cuando hay competencia entre las organizaciones gestoras de planes de beneficios (OGPB), las cuales ofrecen la seguridad social, porque se generan incentivos perversos a la selección de riesgos, muy difíciles de controlar.

Para encarar el impacto ocasionado por las EC se precisa actuar sobre dos frentes estratégicos: (1) el modelo de financiamiento del SGSSS y (2) los nuevos modelos para el gerenciamiento de resultados en salud (GERESA [Health Outcomes Management]).

En el frente sistémico es necesario introducir nuevos mecanismos de financiamiento para los EAC; concretamente: redistribución de eventos de alto costo (REAC)¹. En la práctica, de acuerdo con la experiencia de Estados Unidos y de Europa, para que el sistema funcione, el mismo debe retener un porcentaje importante (alrededor de un 30%) de la prima reconocida (la UPC en el caso de Colombia) por la seguridad social a las OGPB, con destino a un fondo. Este, posteriormente redistribuye los recursos entre las OGPB, en función de los EAC, independientemente de la enfermedad original; así, se corrigen las distorsiones financieras.

La aplicación de los nuevos modelos para el GERESA constituye el otro frente estratégico. La Case Management Society of America, CMSA [17] define a estos modelos como sistemas organizados de atención que permiten la integración de múltiples intervenciones con el fin de satisfacer las necesidades individuales de atención en salud de los pacientes, con eficiencia, calidad y, en general, resultados clínicos y económicos que se pueden medir por medio de varios procesos clave, de acuerdo con la Disease Management Association of America [18]: (1) identificación de pacientes, (2) educación a pacientes y programas de adherencia, (3) educación médica continuada, (4) tecnología de información, (5) medición de resultados y (6) reportes y retroalimentación rutinaria.

En general, los modelos GERESA representan el más reciente producto de la familia de modelos de atención en salud, la cual se conoce como atención gestionada (managed care). Estos modelos fueron desarrollados originalmente en Estados Unidos [19, 20, 21, 22] con el fin de atacar los problemas de eficiencia y calidad que abundan en el aseguramiento. Su principal característica es que, en contraste con los modelos tradicionales de servicios, centrados en la oferta, los modelos de atención como el GERES están jalonados por la demanda, los pacientes concretamente. Para ello, se valen de conceptos económicos y administrativos modernos como el CRM (customer relations management) [23] y el BSC (Balanced Scorecard) [24], entre otros.

Los primeros modelos para GERES fueron desarrollados por la industria farmacéutica norteamericana, hace más de una década. Hoy en día, sin embargo, las opciones disponibles reconocen otros orígenes; por ejemplo: (1) aseguradoras, (2) organizaciones prestadoras de servicios de salud, y (3) empresas altamente especializadas que contratan con las anteriores.

Ambas variantes persiguen el mismo objetivo general: garantizar la eficiencia, la calidad y, en general, la consecución de resultados epidemiológicos que sean económicos, previsibles y medibles. Se complementan entre sí y cumplen las mismas funciones descritas en el Recuadro 1, de acuerdo con el Modelo POMPAS, desarrollado por el Grupo de Investigación de Resultados en Salud de la Universidad CES [25]. Dichas funciones, a su vez, se apoyan en dos recursos esenciales para conseguir los resultados esperados en los consumidores:

1. Soluciones de tecnología de informática (TI): constituyen un soporte crítico para la gestión y, en particular, para las comunicaciones entre todas las partes involucradas en la toma de decisiones. A tal efecto, incorporan herramientas como telemedicina, historia clínica electrónica y citas, entre otras, que permiten registrar y procesar datos con el fin de medir, monitorear, evaluar y retroalimentar (a través de indicadores de estructura, procesos y resultados de productividad, efectividad e impacto), de manera sistemática, el desempeño de la GERES. Las herramientas de telemedicina, en particular, permiten integrar (vertical y horizontalmente) y mejorar la coordinación y capacidad resolutiva de los niveles primarios de las redes de atención en salud.

2. Recurso humano: típicamente son profesionales de la salud (p. ej., médicos, enfermeras, bacteriólogas, químicos farmacéuticos), entrenados para desempeñar diferentes funciones: gerentes de línea, gerentes de productos y, sobre todo, administradores de casos (case managers) que actúan como “directores de orquesta” de todo el proceso de GERESA.

Por último, aunque ambas variantes del modelo de GERESA buscan los mismos objetivos, mejorar los resultados clínicos y económicos, hay diferencias importantes. La primera variante, por ejemplo, GERE, está dirigida a gestionar casos definidos en función de patologías específicas (p. ej., diabetes, asma, enfermedades cardiovasculares, VIH/SIDA, cáncer). La segunda en cambio, GEAC, está dirigida a gestionar casos definidos en función del costo, independientemente de las patologías involucradas.

Colombia es un terreno fértil en materia de GERESA. Sin embargo, muy pocas de estas experiencias han demostrado sus bondades, por las dificultades asociadas con la evaluación de resultados [26, 27, 28, 29].

El Programa de Salud Administrada (PSA) De “Todo Corazón”, particularmente, que la Asociación Mutual SER ESS (empresa solidaria de salud) ofrece desde 2004, constituye una de las primeras experiencias en Colombia con resultados demostrados. Su objetivo consiste en cuidar la salud de 16,765 personas en riesgo cardiovascular, procedentes de una población de 740,000 personas afiliadas al RS del SGSSS, registradas a 30 de octubre de 2006. Para ello, incorpora evidencias disponibles sobre control de ECV [1, 30, 7, 31, 32, 33, 34], e integra, a través de un modelo GERESA, varios componentes (intervenciones): (1) visitas domiciliarias, (2) suministro de medicamentos, (3) consulta ambulatoria (enfermería, médico general, especialista), y (4) laboratorio clínico. Los demás servicios requeridos son provistos a través del Plan Obligatorio de Salud (POS) del Régimen Subsidiado (RS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

La supervisión y el control de resultados, en particular, es un componente crítico del PSA; incluye varias estrategias específicas como el monitoreo de los productos, la vigilancia epidemiológica y la evaluación de impacto, entre otras, conocidas en su conjunto como investigación y evaluación de resultados (outcomes evaluation) [35, 29, 27, 36].

El servicio, por su parte, corresponde a la dimensión subjetiva de la calidad. En la práctica, de acuerdo con los modelos utilizados por la industria de servicios (bancos, restaurantes, etc.), se evalúa por medio de encuestas que miden el grado de: (1) satisfacción con la accesibilidad a los servicios prometidos; (2) satisfacción con la oportunidad de la atención; (3) aceptación de, y adherencia a, los planes individuales de tratamiento; (4) satisfacción con el trato e información recibidas por parte del personal de salud; (4) satisfacción con el aspecto de las instalaciones; y (5) percepción de beneficio respecto de los bienes y servicios recibidos.

La atención corresponde a la dimensión objetiva de la calidad, de carácter mucho más técnico y complejo, y se evalúa por medio de diversas técnicas de auditoria de servicios de salud e investigación de servicios de salud [25]. De hecho, el estudio sobre los resultados del PSA descrito en otro documento ofrece una perspectiva sobre la calidad de la atención.

Cabe aclarar que, en contraste con lo observado en los mercados casi perfectos, en la mayoría de los mercados de salud el grado de correlación observado entre la calidad del servicio y la calidad de la atención es bajo, debido a los fallos de mercado que los caracterizan, especialmente las asimetrías de información [16]. En consecuencia, es posible encontrar altos grados de satisfacción frente a servicios que son técnicamente deficientes, y viceversa.

Para evaluar los resultados (p. ej., inmediatos, intermedios y finales) obtenidos por el PSA, la Asociación Mutual SER ESS convocó a un concurso de méritos en el cual participaron las principales universidades del país.

La investigación fue adjudicada al Grupo de Investigación de Resultados (GIRE) de la Facultad de Medicina de la Universidad CES y fue desarrollada entre octubre de 2006 y junio de 2007.

El objetivo del presente estudio consistió en evaluar la calidad del servicio del PSA “De Todo Corazón”, por parte de los usuarios del programa, desde la perspectiva de la satisfacción, a partir de sus componentes considerados como más prioritarios².

Método

Diseño

La presente investigación de servicios de salud fue diseñada como un estudio poblacional de corte transversal, mediante la aplicación de un cuestionario para entrevista estructurada, a una muestra representativa de los usuarios del PSA, con el propósito de indagar sobre sus percepciones acerca de los servicios recibidos del programa.

Los sujetos de estudio correspondieron a una muestra de 269 personas, seleccionada en forma aleatoria a partir del universo de usuarios registrados en el PSA, 17,466 residentes en ocho departamentos de la Costa Atlántica (Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, La Guajira, Magdalena, Sucre) y la ciudad capital (Bogotá).

Para el muestreo se definió para población finita, probabilístico, estratificado, representativo por los estratos de municipios, por conglomerados y bietápico. Probabilístico, puesto que los municipios y los usuarios tienen una probabilidad conocida mayor que cero de ser elegidos. Estratificado, puesto que los municipios fueron estratificadas por número de usuarios. Por conglomerados, porque cada uno de los municipios de residencia de los usuarios agrupa un número determinado de usuarios del programa, y bietápico, ya que en la primera etapa de selección se eligen los municipios, y luego, de estos se eligen los usuarios del programa quienes acuden a las instituciones prestadoras de servicios de salud a recibir los benefi- cios del programa; estos últimos conforman la segunda etapa de selección.

En la primera etapa se calculó el tamaño de muestra para los municipios, en función de los recursos disponibles y de la precisión esperada; para ello se utilizó la siguiente fórmula, propia del muestreo aleatorio simple de elementos (MAS). Formula 1

N = Número total de municipios donde residen los usuarios del programa = 79

p = Proporción de satisfacción de los usuarios del programa, se estima en 80% (0,80)

q = 1 – p = 0,20

ESrel = Error relativo esperado para determinado tamaño de muestra = 0,22

N = Número de usuarios del programa = 17434

p = Proporción de satisfacción de los usuarios del programa, se estima en 80% (0,80)

q = 1 – p = 0,20

ESrel = Error relativo esperado para determinado tamaño de muestra = 0,05

Ante el interés por adelantar el operativo de campo en forma más eficiente, se introdujeron ajustes en la segunda etapa del muestreo. Se adoptó una estrategia de conglomerados denominada muestreo por cuotas (quota sampling) [42,43], muy utilizada en la evaluación de programas de VIH/SIDA [44]. De esta forma, inicialmente se hizo un levantamiento etnográfico con el fin de identificar conglomerados; en nuestro caso, los lugares donde los usuarios del PSA se reúnen periódicamente en los municipios y ciudades seleccionadas, a saber: (1) farmacias u otros puntos de entrega de medicamentos, (2) talleres educativos, (3) consulta de control por médico general en las IPS del programa. Se optó por seleccionar la muestra a partir de los sujetos que acuden a las IPS (dado su número reducido) del programa. Así, una vez identificadas y visitadas las IPS, se seleccionaron todas las personas que acudieron a la consulta hasta alcanzar el tamaño deseado de la muestra. Dos supuestos importantes en los cuales descansa esta estrategia son: (1) la mayoría de los usuarios del PSA acuden mensualmente a la consulta por médico general; y, (2) lo hacen en forma aleatoria.

Teniendo en cuenta los parámetros anteriores, la muestra de municipios se estimó en 11 municipios. La muestra de usuarios, por su parte, se estimó en 242 usuarios y se amplió, asumiéndose una respuesta del 10%, para prevenir posibles sesgos de información. Al final quedó una muestra de 269 usuarios para seleccionar en los 11 municipios.

Variables

Las variables consideradas en cada uno de los componentes del PSA evaluados, fueron: (1) accesibilidad a los servicios; (2) oportunidad de la atención; (3) aceptación y adherencia; (4) satisfacción con el servicio (información suministrada y trato); y, (5) percepción de beneficio.

Cuestionario

Para el diseño del cuestionario inicialmente se construyó una matriz, esto con el fin de operacionalizar las variables antes mencionadas a preguntas concretas. Las preguntas se distribuyeron en dos partes. La mayor parte del cuestionario comprendió preguntas cerradas para ulterior análisis cuantitativo (Parte A). No obstante, con el fin de complementar la información cuantitativa, se incluyeron algunas preguntas abiertas que permitieron registrar las inquietudes y recomendaciones hechas sobre la calidad del servicio, en general, y analizarlas a partir de técnicas cualitativas (Parte B).

Luego se construyeron dos versiones del componente cuantitativo. Estas fueron posteriormente sometidas a una prueba piloto en un grupo de 30 personas, con el fin de evaluar su validez y precisión. Para evaluar la validez, las personas fueron entrevistadas dos veces, a fin de comparar las respuestas obtenidas con el primer cuestionario, diseñado de acuerdo con el método tradicional de medición en escala dicótoma, frente a las obtenidas con el segundo; en el diseño de este se aplicaron y adaptaron técnicas modernas de medición basadas en escalas ordinales [38, 45, 46, 47, 48, 49, 40, 41, 50, 51], acompañadas de un regla con caras alusivas a las opciones de respuesta, con el fin de lograr una mejor comprensión y discriminación de las respuestas. Los índices de concordancia encontrados en las respuestas superaron el 70%.

Adicionalmente, con el fin de evitar errores de digitación, el cuestionario fue diseñado para que las respuestas a las preguntas cerradas fueran registradas en una hoja precodificada para ulterior captura y generación automática de la base de datos por medio de un scanner.

Seguidamente se procedió a construir la versión final del cuestionario, para lo cual se buscó que las preguntas fueran precisas, no presentaran ambigüedades, fueran apropiadas al contexto cultural de las personas entrevistadas y pudieran ser respondidas en menos de 30 minutos.

Por último, se diseñaron los procedimientos para terreno de campo y garantía de calidad, como seleccionar y capacitar el equipo de entrevistadores y supervisores de campo. El perfil requerido correspondió a trabajadoras sociales, enfermeras, psicólogas, administradoras o comunicadoras sociales que estaban cursando últimos semestres o recién graduadas de la universidad, y adicionalmente tuvieran conocimiento de la región.

Procesamiento de los datos e información

En total se recibieron 260 cuestionarios diligenciados, correspondientes a igual número de personas entrevistadas en 11 municipios y ciudades de Colombia.

Una vez recibidos en el CES, los cuestionarios fueron revisados de nuevo; las respuestas correspondientes a las preguntas cerradas fueron leídas a través de un scanner, con el fin de generar automáticamente la base de datos (BD); para ello se utilizó el programa Teleform.

La BD resultante de este procesamiento inicial fue procesada en el programa Stata, versión 9.2. Los datos correspondientes al número de la cédula de ciudadanía, inicialmente fueron cruzados con la BD maestra de Asociación Mutual SER ESS, con el fin de obtener los datos demográficos, especialmente edad y género.

Luego se exploraron las distribuciones de los datos. A continuación, se categorizaron y etiquetaron las variables consideradas. Seguidamente, se calcularon las medidas de tendencia central para variables discretas e intervalos de confianza (I.C.) al 95%.

Las respuestas a las preguntas abiertas fueron leídas, interpretadas, clasificadas por categorías y resumidas. grafico 1

Resultados

Características de los sujetos de estudio

En total fueron encuestadas 260 personas distribuidas en 11 ciudades y municipios de Colombia en donde opera el PSA de Asociación Mutual SER ESS (Cuadro 1).

Cabe aclarar que del total de personas entrevistadas se obtuvieron datos demográfi- cos para 212, en las que hubo concordancia entre el formulario y la BD de afiliados a Asociación Mutual SER ESS respecto del número de la cédula de ciudadanía.

El 26.0% de estas 212 personas correspondió a hombres y el 74.0% restante a mujeres.

La edad mínima fue de 35 años. Los individuos entre los 65 y los 75 años representaron el grueso de la muestra, con un 35.38% del total encuestado. En cuanto a las diferencias por género, la edad de los mayoría de hombres entrevistados estuvo entre 65 y 75 años (52.73%), mientras que la de las mujeres (31.85%) se movió entre 55 y 65 años.

Los demás resultados que se presentan a continuación se refieren al total de las 260 personas entrevistadas, de acuerdo con los datos registrados en el formulario de entrevista estructurada.

Su distribución geográfica en los once municipios seleccionados se muestra en el Gráfico 1. Como puede verse, Barranquilla (15.38%), Bogotá (13.85%), Sincelejo (10.77%), Soledad (8.85%), Cartagena (8.46%) y Mompox (8.46%) fueron, en su orden, los lugares donde se entrevistó el mayor número de usuarios del PSA.

Satisfacción con los medicamentos

La evaluación del grado de satisfacción de los usuarios con el servicio de medicamentos del PSA incluyó las variables de accesibilidad, trato, adherencia y percepción de beneficio (grafico 2).

En relación con la accesibilidad, el 84,23% (79,80%-88,66%) de los usuarios siempre reclamó los medicamentos que el médico le formuló, al menos 7 de cada 10 veces, y el 14,23% (9,98%-18,48%) lo hizo parcialmente. Entre quienes presentaron algún grado de desacuerdo, las razones principales fueron: (1) no les entregan todos los medicamentos (50%), y (2) otras razones (50%). El componente cualitativo de la encuesta detectó otras razones: (1) las distancias que deben recorrer los usuarios para acceder a los puntos de entrega de medicamentos, particularmente en ciudades como Bogotá; (2) la tramitología, y, (3) el hecho de que a veces en la farmacia no están los medicamentos.

Respecto del trato recibido, al 69,65% (64,03%-75,27%) de los usuarios le agradó completamente y al 26,46% (21,07%- 31,85%) parcialmente, la atención que le brindaron en la farmacia y demás sitios donde le entregan los medicamentos. Entre el porcentaje que manifestó algún grado de insatisfacción, las razones principales aducidas fueron: (1) los hacen venir varias veces (20%), (2) los atienden mal (20%), (3) no les resuelven satisfactoriamente las dudas (20%), o, (4) por otras razones (40%).

Frente a la adherencia, el 75,10% (69,81%- 80,38%) y el 22,96% (17,82%-28,10%) de los usuarios, respectivamente, siguió completamente o parcialmente las recomendaciones hechas por el médico a la hora de consumir las medicinas. El pequeño porcentaje restante no lo hizo porque: (1) los medicamentos “saben muy maluco” o lo hacen sentir mal (50%), u (2) otras razones (50%).

Por último, en relación con la percepción de beneficio, el 76,26% (71,06%-81,43%) de los usuarios estuvo completamente de acuerdo con que ha sentido mejoría con los medicamentos consumidos, y el 21,01% (16,03%- 5,99%) estuvo parcialmente de acuerdo. El porcentaje restante no estuvo satisfecho, por otras razones (100%).

El componte cualitativo mostró también que, en general, el acceso a los medicamentos es percibido como uno de los aspectos más importantes del PSA. Los pacientes aprecian y valoran el hecho de que el programa provea medicamentos a personas de escasos recursos, que de otra manera no tendrían como adquirirlos, y que e incluso, en algunos casos especiales, les sean llevados a sus casas, consiguiendo así minimizar las barreras económicas. Adicionalmente, existe un consenso casi generalizado sobre el efecto positivo de estos medicamentos en la salud, aunque un grupo reducido se queja de que les “caen pesados al estómago”. Cuando le plantean el problema al médico, este procede a hacer los cambios correspondientes, corrigiéndolo.

En muchos casos, sin embargo, los usuarios experimentan barreras geográficas para acceder a los medicamentos; en Bogotá, por ejemplo, se quejaron de que la farmacia les queda muy lejos, y, en consecuencia, deben recorrer “enormes distancias” para reclamar los medicamentos. Pero más grave que las barreras geográficas, como es el caso de los municipios pequeños y las ciudades intermedias, son las barreras de tipo funcionales; por ejemplo, muchos pacientes se quejaron de que al momento de reclamar los medicamentos, estos no estuvieran disponibles en la farmacia, o si lo estaban la tramitología impedía acceder a ellos.

Satisfacción con los talleres de IEC

La evaluación del grado de satisfacción de los usuarios con los talleres de IEC del PSA se centró en las variables de accesibilidad y percepción de beneficio (grafico 3).

En relación con la accesibilidad, el 63,46% (57,61%- 69,31%) de los usuarios asistió a la mayoría de las charlas educativas que ofreció el programa y el 27,31% (21,89%- 32,72%) lo hizo parcialmente. El 7,31% que no lo hizo adujo las siguientes razones: (1) no le avisan cuando quedan programados los talleres de IEC (45%), (2) se siente enfermo o indispuesto (20%), (3) no tienen tiempo (15%), o, (4) por otras razones (15%).

Respecto de la percepción de beneficio, el 73,86% (68,31%- 79,41%) de los usuarios estuvo completamente de acuerdo en que las charlas educativas ayudaron a mejorar su salud; el 24,48% (19,05%-29,91%) estuvo parcialmente de acuerdo; un pequeño porcentaje (1,66%) es indiferente, y, nadie se mostró en desacuerdo con los beneficios que reportan los talleres.

El componente cualitativo de la encuesta reveló que los talleres son de una enorme trascendencia en la vida de los usuarios del PSA. En efecto, para muchos, especialmente los de más edad, además de ser el vínculo más importante con el programa, constituye un espacio importante para la socialización e interacción con los amigos.

Satisfacción con las visitas domiciliarias

La evaluación del grado de satisfacción de los usuarios con las visitas domiciliarias realizadas por los agentes educativos del PSA se enfocó en la accesibilidad, adherencia y percepción de beneficio (grafico 4).

En relación con la accesibilidad, el 55,00% (48,95%61,05%) de los usuarios se mostró completamente satisfecho y el 12,69% (8,65%-6,74%) parcialmente satisfecho. El 30.77%, estuvo parcialmente o completamente insatisfecho, por las siguientes razones: (1) en el momento de la visita no se encontraba en su casa (10.26%), (2) su ingreso al programa es reciente (1.28%), (3) no le avisaron a tiempo (1.28%), y (4) otras razones que no se detallan (58.97%). En el componente cualitativo de la encuesta esta fue una de las dimensiones que más quejas y comentarios suscitó. Por ejemplo, hubo un número considerable de personas que desconocía las visitas como un componente importante PSA. El oportuno suministro de información sobre la programación de las visitas apareció también como un factor importante que dificulta la accesibilidad a este servicio.

Respecto de la percepción de beneficio, el 75,56% (69,28%-81,83%) y el 22,22% (16,15%-28,30%), respectivamente, está completamente o parcialmente de acuerdo con que ha mejorado el control de su enfermedad como consecuencia de las visitas. El 1.12% no percibe beneficios, ya que siguen igual o peor (100%).

El componente cualitativo mostró, también, que las visitas domiciliarias son percibidas como una experiencia de enorme trascendencia para la salud de los usuarios del programa. Sin embargo, hay usuarios que manifiestan no haberlas recibido, a pesar de llevar años en el programa. Como se vio en el componente cuantitativo, las visitas domiciliarias fueron el aspecto del PSA donde se registraron los niveles menos altos de satisfacción.

Satisfacción con la consulta por médico general

La evaluación del grado de satisfacción por parte de los usuarios con la consulta por médico general del PSA se centró en el trato y la percepción de beneficio (grafico 5).

El 76,92% (71,80%-82,04%) y el 21,92% (16,89%-26,95%), respectivamente, estuvo completamente o parcialmente satisfecho con el trato brindado por el médico general. El 0,76% no estuvo satisfecho, por razones diferentes a: (1) el médico no soluciona sus dudas, (2) el médico no lo saluda cuando empieza la consulta, y (3) el médico es serio y cortante. Sin embargo, el componente cualitativo de la entrevista, reveló dos aspectos importantes que producen inconformidad: (1) el cambio de médico, hecho que incluso llega a ser vivenciado como una experiencia traumática en la vida de los pacientes; y, (2) que el médico no se tome el tiempo necesario para examinarlos.

Además, el 77,82% (72,74%-82,90%) estuvo completamente de acuerdo con que la consulta por médico general sirvió para mejorar el control de su enfermedad, y el 18,84% (14,97%-24,72%) consideró que el beneficio fue parcial. Un 0.78% no percibió ningún beneficio porque: (1) sienten que siguen igual o peor (50%), o (2) por otras razones (50%).

El componente cualitativo reveló que, en general, los usuarios esperan una mayor estabilidad de los médicos, enfermeras y coordinadores en sus municipios; incluso, como es el caso de Monpox, se espera que el médico viva en el municipio. Pero sí por algún motivo el cambio es inevitable, piden que se implanten mecanismos de transición que minimicen el trauma. Los usuarios del PSA crean vínculos emocionales fuertes e importantes con los médicos, enfermeras y coordinadoras del programa. Consideran que se trata de un proceso construido con “gran cariño”; perciben a los profesionales de salud como personas que se preocupan por su bienestar; y, en consecuencia, los acogen en un lugar privilegiado de sus vidas. Por esa razón, su rotación súbita, sin una previa transición, se constituye en una experiencia negativa, incluso traumática. Otro aspecto que ocasiona malestar a los pacientes es que los médicos no le presten la suficiente atención, no los examinen, y se distraigan respondiendo al celular o charlando con las enfermeras.

La evaluación del grado de satisfacción de los usuarios con la consulta por médico especialista del PSA también se centró en el trato y la percepción de beneficio (grafico 6).

El 68,85% (63,22%-74,48%) de los usuarios se mostró completamente satisfecho con el trato recibido y el 19,62% (14,79%-24,44%) parcialmente satisfecho. En contraste, el 3,08% y 6.15%, respectivamente, estuvo parcial o completamente insatisfecho, porque: (1) no le dedican tiempo suficiente (8.33%), (2) sigue igual o peor (8.33%), (3) el especialista no explica lo que el paciente tiene (4.17%), u (4) otras razones (70.83%).

El componente cualitativo del estudio reveló otra causa importante: incumplimiento de las citas.

De otra parte, el 77,59% (72,22%-82,95%) y el 19,83% (14,70%-4,96%) respectivamente, estuvo completamente o parcialmente de acuerdo en que la consulta por médico especialista ha servido para mejorar el control de su enfermedad. Un 0.43% no estuvo de acuerdo, en algún grado, por otras razones (100%).

El componente cualitativo mostró inconformidades frente al incumplimiento de las citas por parte de los médicos especialistas, lo cual también ocasiona malestar. De hecho, el costo de oportunidad por parte de los pacientes, particularmente en las zonas rurales, es alto: con frecuencia precisan madrugar, viajar distancias considerables, y hacer filas; por ejemplo, una persona en Soledad manifestó que durante los años que lleva en el programa no ha podido establecer relación con un especialista, por que cuando finalmente le asignan alguno, este incumple la cita.

Satisfacción con la consulta por enfermería

De modo similar al caso anterior, la evaluación del grado de satisfacción con la consulta por enfermería del PSA también se centró en el trato y la percepción de beneficio (grafico 7).

El 80,38% (75,56%- 85,21%) de los usuarios estuvo completamente satisfecho con el trato y el 16,92% (12,37%- 21,48%) parcialmente satisfecho. Un 1,15% no estuvo satisfecho en algún grado porque: (1) en el momento de la consulta las enfermeras son serias y cortantes (33.33%), u, (2) otras razones que no especifican (66.67%).

Por último, en relación con la percepción de beneficio, el 78,43% (73,38%-83,48%) y el 18,04% (13,32%- 22,76%), respectivamente, estuvo completamente o parcialmente de acuerdo con que la atención de la enfermera del programa ha servido para mejorar el control de la enfermedad. El 2,75%, fue indiferente y nadie se mostró en desacuerdo.

Las expectativas reveladas por el componente cualitativo frente a la consulta por enfermería ya fueron señaladas.

Satisfacción con las instalaciones

Este componente de la satisfacción con el servicio no fue abordado por la parte cuantitativa de la evaluación, pero emergió como algo importante en la parte cualitativa. Por ejemplo, en forma reiterada los usuarios solicitan una mejor dotación de los salones donde se realizan las charlas y los talleres de IEC. Cabe agregar que estos talleres son percibidos como algo de gran trascendencia en la vida de los usuarios, no solo por sus implicaciones para la adopción de estilos de vida saludables, sino porque constituyen una oportunidad para socializar y hacer amigos. De otra parte, en algunos municipios como San Pedro, los pacientes solicitan que el consultorio de su médico sea provisto de una dotación adecuada, incluyendo pesa y tensiómetro.

Discusión

Desde una perspectiva de satisfacción del usuario, las evidencias arrojadas por el presente estudio sugieren altos niveles de calidad en el servicio frente a la mayoría de los componentes (intervenciones) del PSA “De Todo Corazón” de Asociación Mutual SER ESS ARS. Los resultados que soportan esta conclusión son estadísticamente signi- ficativos y consistentes con otros estudios realizados en Colombia [52, 53, 54]. Sin embargo, hay oportunidades importantes para el mejoramiento del PSA.

En primer lugar, los altos niveles de satisfacción observados frente al servicio de medicamentos, en particular, además de resultar consistentes con estudios realizados en otros países [55], tienen implicaciones importantes: en general, los medicamentos constituyen uno de los servicios que más inciden sobre la calidad del servicio dentro un modelo de salud administrada [56, 57, 55, 46].

Segundo, también se observó un alto grado de satisfacción con los talleres de IEC. Adicionalmente, la información cualitativa reveló que los talleres son de una enorme trascendencia en la vida de los usuarios. Se trata de personas que, en su mayoría, son adultos mayores o sobrepasan los 55 años de edad. Así las cosas, los talleres, además de proporcionarles una oportunidad para educarse en el auto-cuidado de su salud, constituyen un espacio donde los usuarios establecen vínculos importantes con las enfermeras del programa y entre ellos mismos. De hecho, permiten forjar poderosos vínculos de amistad con otras personas de su misma edad, a través de los cuales se comparten vivencias, experiencias y una visión de la vida para los años que les quedan. Estos talleres constituyen todo un evento social donde los usuarios encuentran una oportunidad para sentirse importantes, queridos y valorados, y lo que es más importante, compartir experiencias; de tal suerte que el control de enfermedades como la hipertensión arterial, los cambios en la alimentación y en los hábitos de consumo de alcohol y cigarrillo, como la realización de actividades físicas, generan toda una dinámica importante de bienestar, la cual es compartida con los compañeros. Por estas razones, cuando se producen cambios inesperados en el personal de enfermería (y demás profesionales de salud, en general), la experiencia se torna traumática; de hecho, sienten que el camino de crecimiento recorrido (que va más allá de una simple relación medico-paciente o enfermera-paciente), se trunca súbitamente; y, en consecuencia, se hace necesario comenzar de nuevo la construcción de vínculos de confianza para recuperar la antigua dinámica fraterna a la cual venían acostumbrados.

Es más: una de las externalidades positivas más importantes que se desprenden de este programa es que el mismo se convierte en un lugar de encuentro para personas que no cuentan con otros espacios para compartir gustos similares, organizar paseos, conocer nuevas amistades con características similares a las suyas; y, además, les permite ver que es posible convivir de manera natural con su enfermedad, sin caer en la depresión y la tristeza.

Los talleres de IEC del PSA, en particular, son esenciales para la promoción efectiva de hábitos y estilos de vida saludables, como la adherencia a los planes individuales de tratamiento, característicos de los modelos de salud gestionada. En general, estas estrategias son críticas para el éxito de los esfuerzos en prevención de enfermedades y promoción de la salud [58, 59, 60, 61, 62]. De hecho, la evaluación de los resultados intermedios del PSA “De Todo Corazón” documentó un incremento en el porcentaje de pacientes en meta para Colesterol HDL, sugestivo de un impacto positivo.

Tercero, las visitas domiciliarias son igualmente importantes par el PSA. Este es el espacio donde se discuten y refuerzan los conceptos aprendidos en los talleres de IEC; se explica, de manera más personalizada, la forma de aplicar las recomendaciones hechas por los médicos y enfermeras; y, por último, se analiza el estado de la enfermedad y su evolución. Sin embargo, requiere atención porque es el componente donde se observaron los niveles menos altos de satisfacción. Muchas de las personas entrevistadas del programa manifestaron que nunca habían sido visitadas. Más aún, se evidenciaron dificultades para lograr una coordinación efectiva, porque: (1) los visitadores y los pacientes no siempre establecen con antelación el día y la hora tentativa en que se pueden ser realizadas las visitas; (2) hay compromisos de trabajo previamente adquiridos; o, (3) los usuarios no se encuentran en su casa al momento de ser visitados.

Las dificultades señaladas se originan principalmente en la logística de comunicaciones. Para corregir esta situación, los mismos usuarios piden que Asociación Mutual SER ESS haga mayores esfuerzos para establecer un contacto inicial, ya sea por vía telefónica (donde sea posible), con el fin de ubicar a los pacientes e indicarles el día y una hora tentativa en que van a ser visitados. La radio constituye una alternativa que podría utilizarse para transmitir este tipo de información a los usuarios del PSA, en zonas rurales.

Cuarto, la consulta por profesionales de la salud también está asociada con altos niveles de satisfacción. Estos hallazgos son consistentes con estudios realizados en otros países los cuales sugieren que los niveles de satisfacción son mucho más altos entre las personas de la tercera edad [35] y cuando las personas son entrevistadas en una institución prestadora de servicios de salud [45].

No obstante, el componte cualitativo de la entrevista evidenció tres problemas, a saber: (1) el alto nivel de rotación por parte de los médicos generales; (2) la presencia de actitudes y comportamientos no profesionales durante la consulta; y (3) el incumplimiento de las citas por parte de los médicos especialistas (el papel del médico especialista es muy importante, en la medida en que realiza una evaluación más exhaustiva de las personas vinculadas al programa). Para enfrentar estas situaciones caben varias recomendaciones:

1). Aunque los cambios en el personal de salud son inevitables, y algunas de sus expectativas (que los médicos vivan en su municipio) son difíciles de satisfacer, los traumatismos asociados se pueden mitigar, anticipándose a sus consecuencias adversas, y gestionando la transición a través de estrategias que permitan informar y preparar a los usuarios, evitándose la sorpresa.

2). El comportamiento del médico durante la consulta puede mejorar con una adecuada inducción al PSA.

Quinto, la satisfacción con el aspecto de las instalaciones no fue abordada en el componente cuantitativo. Sin embargo, apareció entre las quejas y comentarios hechos por los usuarios como una variable importante. La principal preocupación fue en relación con la infraestructura disponible para los servicios de IEC, uno de los componentes del PSA que más valoran los usuarios. Algunos usuarios también hicieron comentarios en relación con la dotación de los consultorios médicos, como es el caso de San Pedro. Estos resultados sugieren que Asociación Mutual SER ESS requiere mayores esfuerzos en este sentido, especialmente si se tiene en cuenta que se trata de un componente que puede ser fácilmente evaluado por los pacientes.

En suma, la mayoría de los usuarios del el PSA “De Todo Corazón” que ofrece Asociación Mutual SER ESS perciben que la calidad de los servicios que reciben es buena; en sus propias palabras, consideran que “están en buenas manos”. De hecho, los servicios que reciben del programa son vistos por muchos usuarios como algo trascendental que les reporta beneficios. En particular, además de contribuir a mitigar las barreras económicas para acceder a los servicios de salud, consideran que generan impactos positivos sobre su salud. Estos resultados son consistentes con otros estudios que han encontrado altos niveles de satisfacción, superiores al 80% en el ámbito nacional, con los servicios que ofrece el SGSSS [52, 53, 54]. No obstante, hay oportunidades que Asociación Mutual SER ESS debe aprovechar para mejorar la calidad del PSA, y ampliar su cobertura hacia el resto de la población con necesidad, estimada en 72,035 personas. Las visitas domiciliarias y la consulta por médico especialista, en particular, son los componentes que requieren más atención.

^* Este artículo es un subproducto de la investigación desarrollada en el contexto del Contrato 164-06, entre el Instituto Ciencias de la Salud CES y Pfizer S.A., para la evaluación y validación del Programa de Administración del Riesgo Cardiovascular, el cual está ejecutando la asociación mutual SER ESS ARS en la Costa Atlántica y Bogotá. Los autores agradecen el trabajo realizado por Samuel Arteaga, Milena Lenis y los demás miembros del equipo de campo.

¹ Aquí cabe una aclaración importante. Los eventos de alto costo no son sinónimo de enfermedades de alto costo. De hecho, cualquier enfermedad puede terminar en un evento de alto costo. Aunque la redistribución de enfermedades es una idea intuitiva, en la práctica no resuelve el problema y además conduce a batallas políticas.

² Junto con el presente estudio, enfocado sobre los productos (específicamente, la calidad del servicio), se realizaron otros dos. Uno, orientado a evaluar los resultados intermedios y finales, y otro, enfocado a otro aspecto del impacto, la imagen y posicionamiento de Mutual SER y su programa de “De Todo Corazón”. Los informes correspondientes se presentan por separado.

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