La enseñanza de la epidemiologia integrada a las Facultades de Ciencias de la Salud
Teachings of Integrate Epidemiology for the Health Science Departments
Yolanda Torres de Galvis, MSP;1 Carlos Enrique Trillos Pena, MD, MsC2
1. Coordinadora del Postgrado en Epidemiologia de la Universidad CES. Correo: ytorres@ces.edu.co.
2. Coordinador del Postgrado en Epidemiologia de la Universidad del Rosario. Correo: ctrillos@urosario.edu.co.
Recibido: marzo 12 de 2009 Aceptado: marzo 31 de 2009
La actual concepción de la epidemiologia se puede aplicar en dos importantes campos: la salud de las poblaciones y la epidemiologia clínica. El enfoque conceptual y practico que en la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario se ha decidido aplicar en la enseñanza de la epidemiologia involucra estos dos campos, por considerarlos necesarios y complementarios.
Hoy se aprovechan los conocimientos generados de la aplicación de la epidemiologia clásica, como es el caso del estudio de cohorte de Framinghan y el de casos y controles Interheart Study, para la comprensión de los factores de riesgo cardiovasculares, tanto en la evaluación del riesgo individual y las intervenciones de prevención secundaria en la clínica, como en la toma de decisiones en salud pública para la prevención de nuevos casos en la comunidad.
Para introducirnos en los usos de la epidemiologia clínica, empecemos por la definición de la medicina como “el arte y la ciencia del diagnostico, tratamiento y la prevención de la enfermedad y el mantenimiento de una buena salud” (1). De acuerdo con dicha definición, para ser un buen medico se hace necesario aplicar el arte de la medicina, pero también su desarrollo como ciencia.
]]> Para practicar una buena medicina, desde muchas generaciones atrás, los médicos han visto la necesidad de aprender millares de textos, artículos y conocimientos trasmitidos, en forma de conferencias y mediante contactos personales con colegas con mayor experiencia. También han tenido que aprender de las experiencias personales y reproducir las decisiones que han sido aplicadas con éxito en el pasado. Sin embargo, como lo asegura Milos Jenicek, el aprendizaje de los hechos y la adquisición de la pericia clínica no son suficientes para asegurar la práctica de una buena medicina. Por ello, se hace necesaria la inclusión de un nuevo componente: el dominio del razonamiento y la toma de decisiones objetivas basadas en la evidencia.En concordancia con lo anterior, recordemos que históricamente se ha ensenado la medicina como un arte, donde sus componentes de naturaleza subjetiva son difíciles de definir y de medir. Por el contrario, la ciencia de la medicina es un método de razonamiento organizado, complementario al arte de la medicina. Con la integración de estos dos componentes, el arte y la ciencia, logramos un equilibrio y el ejercicio ideal de la medicina.
Al hacer una revisión retrospectiva de lo que eran las ciencias de la salud, al retroceder en el tiempo 50 o incluso 20 anos, podemos recordar la forma como se manejaba su enseñanza, la practica clínica y la investigación, las cuales tenían una visión y una filosofía muy diferentes a las que hoy se manejan. Eran épocas en las cuales la clínica se basaba en la semiología de Suros, entre otras obras similares, con un gran componente de transmisión oral de nuestros maestros y eminentes clínicos, quienes recitaban con mucha propiedad un amplio numero de signos con epónimos, muchas veces difíciles de recordar y pronunciar, que se asociaban a enfermedades especificas y los cuales aprendíamos sin poner en duda.
Al transportarnos a nuestra época de estudiantes, y aquí nos referimos a quienes hoy somos mayores de 40 anos, recordamos, por ejemplo, como nos describían las facies de los pacientes con hipertiroidismo, mediante los signos de Dalrymple, consistentes en el agrandamiento de la hendidura palpebral, y de Moebius o de “insuficiencia de convergencia”, entre otros (2). Todos estos hallazgos eran citados con gran propiedad y certeza por eminentes clínicos, a quienes, ante nuestros ojos de estudiantes con un silencio impávido, brindaban un aura de sabiduría, sin que nos preguntáramos si realmente tenían una relación comprobable con el hipertiroidismo, en el caso de nuestro ejemplo. Con esto no queremos decir que se estuviera procediendo de una manera incorrecta; simplemente era la metodología de enseñanza en aquella época, donde se tomaba la medicina mas como un arte que como una ciencia.
Vale la pena citar al doctor David Sacket, uno de los pioneros de la Epidemiologia Clínica, quien en su obra Epidemiología Clínica (3) cuenta como, cuando era un joven nefrólogo y fisiólogo renal, fue obligado a estudiar epidemiologia, acontecimiento que, en la época y para un clínico, se consideraba como un castigo. Felizmente, esta obligación se convirtióen un gusto para el doctor Sackett, quien descubrióque al aplicar los principios de epidemiologia y estadística a esos juicios, creencias e intuiciones que comprendía el arte de la medicina se mejoraba la precisión y exactitud del diagnostico y, por consiguiente, se perfeccionaba el tratamiento y la predicción pronostica del paciente. A partir de ello, surgióuna nueva escuela medica en la Universidad de McMaster, en Canadá.
En la segunda mitad del siglo XX, con el aporte de notables investigadores como los doctores Austin Bradford Hill, Richard Doll y el Grupo de Framingham, entre otros, se descubrióla asociación entre factores de riesgo y las enfermedades, en casos como el tabaquismo y el cáncer de pulmón o la hipercolesterolemia y la enfermedad coronaria. En esta época se depuraban y proponían nuevas técnicas de investigación en ciencias de la salud, como los estudios de cohorte, los de casos y controles y los ensayos clínicos, al tiempo que se incorporaba con fuerza el análisis estadístico, sin
Por otra parte, un factor que también ha llevado a resultados de crecimiento exponencial en la medicina ha sido la evolución tecnológica en aéreas como las ciencias básicas. Es el caso de la fecundación in vitro, la inmunología, el trasplante deórganos y la ingeniería genética, entre otros. Asimismo, el desarrollo de la informática, la aparición de los computadores y los programas de análisis avanzados han permitido lograr investigaciones de punta en salud, lo que ha generado grandes y constantes avances en el conocimiento. Además, el uso de Internet y la telefonía celular ha llevado a una globalización del conocimiento, continua y accesible en tiempo real desde cualquier lugar del mundo.
Por su parte, las investigaciones biomédicas y de las ciencias de la salud cada día son más exigentes e involucran métodos epidemiológicos y bioestadísticos mas complejos, más exactos y ajustados a los problemas investigados (4).
Todo lo anterior ha llevado a que el ejercicio de las ciencias de la salud y de la medicina clínica haya cambiado considerablemente. Actualmente, los profesionales de la salud se ven obligados a utilizar, en sus decisiones, resultados basados en evidencia de investigaciones de gran calidad, que les permite diagnosticar, tratar o tener un pronóstico del paciente de una manera más precisa, con soportes objetivos y sólidos. Hoy, cuando un clínico considera un diagnostico no solo se limita a tener en cuenta un hallazgo específico, va más allá y piensa en términos de riesgos, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos, valores predictivos negativos y niveles de evidencia de los estudios de soporte, entre otros.
En consecuencia, además de manejar el arte de la medicina, la intuición y la experticia clínica, que no han perdido vigencia, el medico ahora debe sustentar todas sus decisiones con evidencia científica objetiva y solida (6), lo cual le exige un mayor dominio de la epidemiologia y la bioestadística, asícomo de las herramientas informáticas, como las bases de datos electrónicas de literatura biomédica y el software epidemiológico y estadístico. Todo esto exige profesionales con un perfil y visión diferentes al de los profesionales de hace 20 o 50 anos.
]]> Para la formulación de políticas en salud pública, la toma de decisiones, la administración y la gestión en salud se debe tener un fundamento, igualmente, de información basada en evidencia (7). Esta es accesible a través de bases de datos, cada vez mas sofisticadas, que facilitan el acceso a información y a numerosas y recientes publicaciones, en algunos casos en tiempo real. De esta forma, el esfuerzo por generar conocimiento realizado por epidemiólogos, salubristas, clínicos y, en general, todo el equipo interdisciplinario de la salud se traduce en acciones que benefician a los pacientes y a la comunidad.Otros cambios importantes que se deben tener en cuenta en la concepción generalizada de las ciencias de la salud son los siguientes: a) el medico ya no es tan independiente y para garantizar el éxito del ejercicio de la profesión necesita del trabajo de un equipo interdisciplinario de salud (4); b) los lectores y las revistas biomédicas y científicas son, en general, cada vez más exigentes, por este motivo, el material que reciben los editores de estas publicaciones debe ser de mayor calidad, mas estructurado y con metodologías mas solidas; c) las exigencias éticas para los investigadores son cada vez mayores y más rígidas, lo cual garantiza la calidad y responsabilidad con que son realizadas las diferentes investigaciones en salud; y d) la visibilidad de las revistas depende de las bases de datos eíndices que las acojan y del prestigio de las mismas depende que sus artículos sean leídos y citados (8).
Conscientes de estas necesidades, la Universidad CES y la Universidad del Rosario suscribieron, en 1995, un exitoso convenio para iniciar varios postgrados en salud. Entre ellos se encuentra la Especialización en Epidemiologia, que ya cuenta con 24 promociones de egresados, a marzo de 2009, y 27 grupos de estudiantes.
Dentro de los resultados destacables de este postgrado están la formación de mas de 500 egresados, profesionales exitosos que actualmente se desempeñan en el sector público (en instituciones como los ministerios, el INVIMA, las secretarias de salud, el Instituto Nacional de Cancerología, el Instituto Nacional de Salud, ONG y organismos internacionales como la Cruz Roja y la OPS) y en el sector privado (en la industria farmacéutica, EPS, ARP, clínicas, hospitales, centros de investigación y universidades), o como investigadores independientes. Asimismo, se cuenta con una producción de 144 trabajos originales de investigación, desarrollados como tesis de grado, que profundizan en diferentes aéreas de las especialidades clínicas, salud pública y ciencias básicas; algunos han sido publicados en revistas nacionales o internacionales indizadas, otros se han presentado en congresos nacionales e internacionales como posters o trabajos centrales. Todos ellos se encuentran disponibles en las bibliotecas de las dos universidades.
Otros resultados directos e indirectos del programa incluyen el fortalecimiento en investigación del grupo de docentes de las dos universidades, al crear una masa critica de investigadores, con resultados tangibles, tales como la creación del Centro de Investigaciones Clínicas de la Universidad del Rosario (CICUR) y del Comité de Ética en Investigación, de la Facultad del Medicina de la misma universidad. También se destaca el apoyo a la creación y el crecimiento de algunos de los grupos de investigación de las Facultades de Ciencias de la Salud de las dos universidades y la participación del Grupo de Salud Publica de la Universidad del Rosario como editor asociado de la Revista de Investigación en Seguridad Social y Salud, de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá (9).
Dada la rápida transformación que están experimentando todas las ciencias, incluidas las de la salud, y la posibilidad que ofrece el medio de capacitarnos en epidemiologia, metodología de la investigación y bioestadística es necesario que los profesionales vinculados a nuestras universidades se motiven a generar conocimiento a partir de la investigación, mediante la publicación de los resultados en revistas nacionales e internacionales indizadas. Esto además de generar satisfacción personal, nos fortalece académicamente, nos da mayor solidez profesional, nos ayuda a manejar mejor a los pacientes, las entidades y los servicios y, sobre todo, nos permite aportar a la sociedad para construir un mañana cada vez mejor.
Las ciencias de la salud orientadas a la atención del hombre y la sociedad son una piedra angular para lograr el bienestar y el desarrollo. Por tanto, se debe mantener y reforzar su enfoque humanístico, pero también en su evolución se debe contar con una base científica solida, con la epidemiologia como enfoque fundamental para el razonamiento y la toma de decisiones.
REFERENCIAS
1. Mosby. Mosby’s Medical Dictionary. 2a edicion. St. Louis, Estados Unidos: The CV Mosby Company; 1987.
2. Suros Forns J, Suros Batllo J y Suros Batllo A. Semiología medica y técnica exploratoria. 6a edición. Barcelona, España: Salvat Editores; 1984.
]]> 3. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiologia clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2ª edición. Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Panamericana; 1994.4. Trillos Pena, CE. Conceptos de epidemiologia. En: Maya Mejía JM, Blanco Restrepo JH, editores. Fundamentos de salud publica. Epidemiologia básica y principios de investigación. 2a edición. Medellín, Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2006. Tomo III; pp. 6-29.
5. Buck C, Llopis A; Najera E; Terris M. El desafío de la epidemiologia. Problemas y lecturas recomendadas. 1ª edición. Washington D.C, Estados Unidos: Organización Panamericana de la Salud; 1994.
6. Sackett D, Strauss Sh, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Como practicar y ensenar la MBE. 2a edición. Madrid, España: Ediciones Hardcourt; 2001.
7. Torres de Galvis Y. Medicina basada en la evidencia. En: Maya Mejía JM, Blanco Restrepo JH, editores. Fundamentos de salud publica. Epidemiologia básica y principios de investigación. 2a edición. Medellín, Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas, 2006. Tomo III; pp. 202-231.
8. Vélez van Meerbeke A. Editorial. Revista Ciencias de la Salud, 2007; 5(1): 5-7.
9. Trillos Pena CE, Latorre Santos C, Ortega Bolaños JA. Perspectiva de la investigación en la Secretaria Distrital de Salud, Bogotá, D.C. Investigaciones en Seguridad Social y Salud, enero-diciembre de 2006; 8: 12-33.
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