Blanca Janeth Hernández, Fga¹, Paola Benjumea, Ft¹, Luisa Tuso, Ft¹

¹ Fisioterapeuta, Universidad del Rosario.
Correspondencia: blanca.hernandez@urosario.edu.co

Recibido: abril 24 de 2012 • Aprobado: febrero 22 de 2013

Las oportunidades conocidas de intervenciones tempranas en los accidentes cardiocerebrovasculares (ACV) desde el punto de vista médico y de rehabilitación hacen necesario avanzar en la formulación de indicadores del desempeño clínico en el manejo fisioterapéutico hospitalario de una persona con ACV. Objetivo: identificar los indicadores de desempeño clínico fisioterapéutico en el manejo hospitalario temprano de personas sobrevivientes de ACV. Materiales y métodos: se trata de un estudio exploratorio descriptivo que indaga sobre las pruebas y prácticas fisioterapéuticas existentes, la evidencia científica sobre indicadores clínicos en ACV, los indicadores estándar y los posibles indicadores clínicos en el escenario. Se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios descriptivos, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, estudio de casos clínicos basados en la evidencia en bases de datos como Pubmed, Proquest, Pedro y en revistas electrónicas, además del análisis de datos epidemiológicos de la prevalencia del ACV en Colombia y en Chile, en páginas web de la Organización Mundial de la Salud, Ministerio de Salud y Departamento Administrativo Nacional de cada país. Resultados: la evidencia señala que la rehabilitación temprana del ACV debe iniciarse durante la hospitalización, tan pronto como el diagnóstico se establezca y los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente estén controlados. Las prioridades en la intervención fisioterapéutica en ACV son prevenir las complicaciones (trombosis venosa, infecciones y dolor) y facilitar la movilización temprana. Actualizaciones recientes de estas directrices incluyen la rehabilitación temprana, en particular la movilidad luego de las veinticuatro horas posteriores al ACV.

Las pruebas que sustentan los indicadores de desempeño en rehabilitación para la atención en la etapa subaguda del ACV son escasas. Conclusiones: se hace notoria la importancia de la atención temprana fisioterapéutica en el proceso agudo del paciente con ACV, puesto que la evidencia disponible resalta un mejor pronóstico para pacientes que son intervenidos por el área dentro de las primeras veinticuatro horas posteriores al evento y la importancia de los indicadores de atención del paciente, como la calidad y el tiempo de atención, la periodicidad y el aprovechamiento de la intervención dentro de la ventana temporal aguda de recuperación del paciente.

Palabras clave: ACV, fisioterapia, rehabilitación, indicadores de desempeño clínico.

The known early intervention opportunities in cerebrovascular events (CVE), not only from the medical point of view but from rehabilitation, create the necessity of moving forward in the formulation of clinical performance indicators in the hospitalary physiotherapeutic management of a person with a CVE. Objective: to identify the physiotherapeutic clinical performance indicators in the early hospitalary management of people surviving CVE. Materials and methods: this is about a descriptive exploratory study investigating about the existing physiotherapeutic tests and practices, the scientific evidence about clinical indicators in CVE, the standard indicators and the possible clinical indicators in this setting. We conducted systematic review of descriptive studies, clinical practice guidelines, systematic reviews, clinical case study in evidence-based databases such as Pubmed, Proquest, Peter and electronic journals, plus analysis of data epidemiological prevalence of stroke in Colombia and Chile, on websites of the World Health Organization, Ministry of Health and National Bureau of each country respectively. Results: the evidence points out that early rehabilitation of CVE should be initiated during hospitalization, as soon as the diagnosis is made and the life threatening issues are controlled. Priorities in the CVE therapeutic interventions are to prevent: complications (venous thrombosis, infections and pain) and to facilitate the early mobilization. The latest updates to these directives include early rehabilitation, particularly mobilization within 24 hours after the CVE occurrence. Proves supporting performance indicators in rehabilitation for the assistance in the sub-acute stage of CVE are limited. Conclusions: it is evident the importance of early intervention physical therapy in the acute process of patients with stroke as the evidence stands a better prognosis for patients who are operated on by the area within the first 24 hours after the event and the importance of patient care indicators such as quality of care, attention span, timing and use of intervention within the time window acute recovery.

Keywords: stroke, physical therapy, clinical indicators.

As oportunidades conhecidas de intervenções precoces nos acidentes vasculares cerebrais (AVC) desde o ponto de vista médico e de reabilitação fazem necessário avançar na formulação de indicadores do desempenho clínico na gestão fisioterápica hospitalar de uma pessoa com AVC. Objetivo: identificar os indicadores de desempenho clínico fisioterápico na gestão hospitalar precoce de pessoas sobreviventes de AVC. Materiais e métodos: trata-se de um estudo exploratório descritivo que indaga sobre as provas e práticas fisioterápicas existentes, a evidência científica sobre indicadores clínicos em AVC, os indicadores standard e os possíveis indicadores clínicos no cenário. Levou-se a cabo uma revisão sistemática de estudos descritivos, guias de prática clínica, revisões sistemáticas, estudo de casos clínicos baseados na evidência em bases de dados como Pubmed, Proquest, Pedro e m revistas eletrônicas, além da análise de dados epidemiológicos da prevalência dos AVC na Colômbia e no Chile, nos sites da Organização Mundial da Saúde, Ministério de Saúde e Departamento Administrativo Nacional de cada país. Resultados: a evidência assinala que a reabilitação precoce do AVC deve se iniciar durante a hospitalização, tão logo o diagnóstico se estabeleça e os problemas que põem em risco a vida do paciente estejam controlados. As prioridades na intervenção fisioterápica em AVC são prevenir as complicações (trombose venosa, infecções e dor) e facilitar a mobilização precoce. Atualizações recientes destas diretrizes incluem a reabilitação precoce, particularmente a mobilidade depois das vinte quatro horas posteriores ao AVC. As provas que sustentam os indicadores de desempenho em reabilitação para a atenção na etapa subaguda do AVC são escassas. Conclusões: se faz notória a importância da atenção precoce fisioterápica no processo agudo do paciente com AVC, porquanto a evidência disponível resalta um melhor prognóstico para pacientes que são intervencionados pela área dentro das primeiras vinte quatro horas posteriores ao evento e a importância dos indicadores de atenção do paciente, como a qualidade e o tempo de atenção, a periodicidade e o aproveitamento da intervenção dentro da janela temporal aguda de recuperação do paciente.

Palavras chave: AVC, fisioterapia, reabilitação, indicadores de desempenho clínico.

Como estimaciones del desempeño y de los resultados del cuidado en salud, los indicadores clínicos son una forma de medir y monitorizar la calidad de la atención y de los servicios. Es imprescindible que los indicadores clínicos sean significativos, científicamente soportados, generalizables e interpretables. El desarrollo de indicadores clínicos implica al menos: 1) seleccionar el problema o área de la salud. 2) Definir la población objetivo. 3) Documentar, mediante la evidencia científica, las pruebas y prácticas clínicas o terapéuticas existentes y sus posibles indicadores. 4) Seleccionar los indicadores estándar. 5) Identificar los indicadores de proceso, el resultado y los factores pronósticos (ajuste de riesgo). 6) Establecer un consenso para su calificación. 7) Diseñar sus correspondientes medidas científicas. 8) Señalar las fuentes y procedimientos de recolección de datos. 9) Realizar pruebas piloto del conjunto de indicadores (1).

En función de la importancia de los problemas de salud relacionadas con las enfermedades crónicas —en particular con las cardiocerebrovasculares— y las oportunidades conocidas de intervenciones tempranas, no solo desde el punto de vista médico sino de rehabilitación, es necesario avanzar en la formulación de indicadores del desempeño clínico en el manejo fisioterapéutico temprano hospitalario de una persona con accidente cerebrovascular (ACV).

La American Stroke Association define el ACV como una afectación de los vasos sanguíneos que van al cerebro, causando daños temporales o permanentes en la función sensitiva y/o motora. El ACV es la segunda causa de muerte e incapacidad en el mundo (2). Según la Organización Mundial de la Salud, el ACV y otras enfermedades cerebrovasculares causan la muerte de aproximadamente 5,7 millones de personas por año. De cada cien pacientes que sufren un ACV, diez fallecen de inmediato, quince en el curso del primer año y ocho en el curso del segundo (3).

El ACV es la tercera causa de muerte en Colombia y una de las más importantes de incapacidad funcional. Un 28% de todas las muertes que aquí se producen son debidas al ACV (4). Según el Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS) reportados por los prestadores a la Secretaría Distrital de Salud, el último boletín estadístico disponible de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá señala que de los diagnósticos más frecuentes en la atención de urgencias total en la ciudad para 2007, el ataque vascular encefálico y la enfermedad cerebrovascular tuvieron una frecuencia de 172 y 152 casos respectivamente (porcentaje acumulado 65,48 y 67,04) (5).

En el presente estudio se realizó una comparación de la incidencia del ACV en un centro hospitalario de Colombia y uno de Chile, analizando su incidencia y el tratamiento por parte del Servicio de Fisioterapia. Así, un referente epidemiológico local señala que el Servicio de Rehabilitación de un hospital universitario en Bogotá registró 423 pacientes remitidos para manejo fisioterapéutico intrahospitalario con diagnóstico de ACV durante 2009. Para el año siguiente, el ataque vascular encefálico y la enfermedad cerebrovascular se registró dentro de los veinte diagnósticos más frecuentes en la misma institución. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes sobrevivientes de ACV fue de seis días. De quienes fueron manejados por el Servicio de Fisioterapia, recibieron en promedio de seis a ocho sesiones de terapia, con una duración estimada de 25 a 30 minutos por consulta.

En comparación, otro referente epidemiológico local señala que el Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario en Chile registró 79.952 prácticas kinésicas realizadas a los pacientes remitidos con diagnóstico de ACV durante 2009 de un total de 309 ingresos hospitalarios por infarto cerebral agudo en el mismo año. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes sobrevivientes de ACV fue de diez días. Quienes fueron manejados por el Servicio de Kinesiología recibieron en promedio tres sesiones de terapia al día, con una duración estimada de 40 minutos en la unidad de cuidado intensivo (UCI), unidad de trabajo intermedio (UTI) y hospitalizados. Para los pacientes ambulatorios se designan en promedio entre ocho y diez sesiones de terapia con una duración de 30 minutos.

Según la literatura, la prevalencia del ACV en América Latina es más baja que en los países desarrollados, debido quizá a la existencia de algunos factores protectores étnicos o diferencias en cuanto a los hábitos alimentarios y estilos de vida. Esta hipótesis está apoyada por el hallazgo de que la prevalencia del ACV es aún más baja en las zonas rurales que en las urbanas. También se ha sugerido que las tasas de prevalencia bajas están relacionadas con un aumento de la mortalidad en los pacientes durante la etapa aguda de la enfermedad.

En Suramérica el porcentaje de pacientes reportado con hemorragias intracraneales es de dos a tres veces mayor que el observado en personas que viven en países desarrollados. Varios factores pueden explicar estas diferencias, incluyendo una mayor prevalencia de hipertensión arterial no controlada, los hábitos alimentarios, el abuso generalizado de medicamentos que predisponen a la hemorragia y el abuso de alcohol. Entre los pacientes con ataques cerebrovasculares isquémicos, los registros de tiempos sugieren que las lesiones intracraneales y la enfermedad aterosclerótica penetrante de pequeños vasos son más comunes en América del Sur que en los países desarrollados (9).

Existe considerable evidencia de la reducción de la mortalidad y mejores desenlaces funcionales de pacientes con ACV debidos al manejo intrahospitalario temprano (10). Sin embargo, esto no ha sido documentado en todos los países ni para todos los escenarios, así como tampoco resulta claro cuáles son los componentes de la intervención temprana en rehabilitación que contribuyen a estos beneficios. En un análisis retrospectivo de pacientes con ACV que recibieron cuidado integral, la mayor contribución en los resultados de mejoría fue la movilización temprana (manejo en cama dentro de las veinticuatro horas de inicio del ACV), en particular, sobre el control de la presión sanguínea (11). Los beneficios de la movilización temprana en cama (después de la primera hora) o fuera de cama (después del primer día) se derivan de estudios observacionales, demostrando reducción de complicaciones pulmonares, trombosis venosa, infecciones y dolor. De la misma forma, hallazgos en investigación señalan que la no movilidad y la posición inapropiada durante el tiempo de reposo en cama contribuyen al desarrollo del síndrome regional complejo tipo I.

A pesar de que no hay evidencia concluyente y de que los protocolos de intervención son poco definidos, la movilización temprana se incorpora en las guías de manejo clínico en la medida en que representa una intervención sencilla y de bajo costo para prevenir complicaciones generales (12). Parece que la movilización temprana tiene beneficios en el manejo del ACV, siempre y cuando el paciente mantenga condiciones hemodinámicas estables; por tanto, se debe monitorear la presión sanguínea, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y la temperatura antes y durante la movilización (10).

La evidencia acerca de los desenlaces de la rehabilitación señala que es difícil predecir a largo plazo la funcionalidad de un paciente con daño cerebral adquirido. Pese a que el curso de la recuperación neurológica es diferente atendiendo a la naturaleza, extensión y localización de la lesión, existe evidencia que cerca de 80% de los pacientes con daño cerebral muestran mejoría importante entre las diez y veintidós semanas de ocurrida la lesión (13).

El patrón de recuperación no permite pronosticar los progresos en razón del tiempo, dado que diversos tipos de plasticidad tienen lugar en diferentes estadios de las lesiones neurológicas. La evidencia neurocientífica indica la existencia de variables relacionadas con la rehabilitación neurológica y la recuperación funcional, susceptibles de ser manipuladas, tales como el tiempo, la intensidad, la cantidad del tratamiento, el entrenamiento del terapeuta, otras variables de la intervención y las propias condiciones neurales. De la misma manera, se han identificado variables de resultado del proceso de neurorrehabilitación relacionadas con la adquisición, la generalización, el mantenimiento, la interferencia y los efectos de la neurobiología que soporta el funcionamiento humano. La rehabilitación neurológica temprana ha sido objeto de numerosos estudios, centrados en el análisis del tipo, duración y eficacia de la intervención (14).

El número y el tipo de indicadores utilizados para evaluar la calidad de la atención en salud son muy variables dentro de la literatura. Esta puede medirse con los estándares establecidos o bien con indicadores de desempeño, los cuales corresponden a indicadores de proceso. Los indicadores permiten medir objetivamente los cambios en la salud y funcionamiento de los pacientes como resultado de las intervenciones. No se han publicado aún estudios sobre el alcance de los indicadores utilizados para evaluar la calidad de la atención fisioterapéutica en ACV (15).

El presente estudio aborda las fases preliminares en la construcción de indicadores clínicos (1). Se espera avanzar en la precisión de los indicadores de desempeño clínico en el manejo fisioterapéutico temprano hospitalario de pacientes con diagnóstico de ACV, diferentes de aquellos indicadores de proceso de la intervención ambulatoria.

La presente investigación corresponde a una revisión sistemática de literatura que busca identificar los indicadores de desempeño clínico fisioterapéutico en el manejo hospitalario temprano de personas sobrevivientes de ACV.

En especial, se indagó sobre las pruebas y prácticas fisioterapéuticas existentes, la evidencia científica sobre indicadores clínicos en ACV, los indicadores estándar y los posibles indicadores clínicos en el escenario hospitalario.

La búsqueda electrónica de la literatura relacionada con indicadores de desempeño clínico en ACV se llevó a cabo mediante la revisión sistemática de estudios descriptivos, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, estudio de casos clínicos basados en la evidencia en bases de datos como Pubmed, Proquest, Pedro, revistas electrónicas y referencias de estudios identificados, además del análisis de datos epidemiológicos de la prevalencia del ACV en Colombia y en Chile, en páginas de sitios web de la Organización Mundial de la Salud, Ministerio de Salud y Departamento Administrativo Nacional de cada país. Las palabras clave utilizadas fueron indicadores de desempeño clínico, ACV, intervención fisioterapéutica en ACV y guías de desempeño clínico en ACV.

Según la Word Confederation for Physical Therapy (WCPT) la evaluación del fisioterapeuta implica examinación, evaluación, diagnóstico, pronóstico, plan de atención o intervención y una revaloración al final de la intervención. El examen incluye las limitaciones en la actividad, restricciones en la participación y capacidades/ discapacidades según la historia clínica, identifica las necesidades del paciente, incorpora la anamnesis, revisión de sistemas y pruebas específicas y medidas para facilitar la medición de resultados, produce datos que sean suficientes para permitir la evaluación, el diagnóstico, el pronóstico, el plan de atención y el tratamiento así como también dar recomendaciones para satisfacer las necesidades de los pacientes. Mediante un análisis y síntesis de los resultados en la evaluación se realiza un razonamiento clínico para determinar los facilitadores y barreras que optimizan el funcionamiento humano. El diagnóstico surge del examen y la evaluación y representan el resultado del proceso de razonamiento clínico y la incorporación de información adicional de otros profesionales, según sea necesario, identificando las deficiencias existentes o potenciales, limitaciones en la actividad, restricciones en la participación y factores ambientales. El pronóstico permite identificar la estrategia más apropiada de intervención para la atención de los pacientes. El plan de cuidado/intervención/tratamiento se ajusta a la condición del paciente y debe ser seguro, eficaz y centrado en la funcionalidad, para lo cual se determinan los objetivos y los resultados teniendo en cuenta los recursos y el tiempo de tratamiento. La intervención se basa en la evidencia sobre tratamientos terapéuticos dirigidos a la prevención de otras deficiencias, la compensación de las limitaciones en las actividades, el retorno a la participación y disfrute de la vida personal, comunitaria y social, incluyendo la promoción y mantenimiento de la salud y la calidad de vida. Finalmente, la reexaminación busca determinar los resultados y evaluar la eficacia de las intervenciones mediante instrumentos y medidas válidas y fiables y ajustar el plan de atención en respuesta a los desenlaces del proceso terapéutico (16).

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF), que proporciona una base conceptual y un lenguaje universal común para entender y describir el estado de salud de los pacientes, ha sido usada en el campo de la neurorrehabilitación para facilitar la comunicación del equipo multidisciplinar, guiar las evaluaciones, definir el espectro de los problemas en el funcionamiento de los pacientes con ACV y estructurar el proceso de rehabilitación. En la CIF existen 166 categorías para el ACV; 59 corresponden a la categoría de funciones corporales, 11 a estructuras corporales, 59 a actividad y participación y los factores ambientales están descritos en 37 ítems (17).

Identificar indicadores de calidad en la atención del ACV implica tener medidas válidas, clínicamente relevantes y empíricamente factibles, que sean aplicables al sistema de salud y pertinentes para ser usados por profesionales de la salud. La investigación sobre la medición de la calidad en la atención en ACV está en sus primeras etapas. Para mejorar la calidad en el manejo terapéutico son útiles las medidas de desempeño o los indicadores de proceso, la obtención de datos de alta fiabilidad y la investigación sobre los efectos de la rehabilitación. Como quedó ilustrado en el apartado anterior, los ensayos clínicos en ACV han proporcionado algunos datos sobre la efectividad de las intervenciones. La atención y la prevención secundarias en ACV se han basado en guías de práctica clínica que se complementan con auditorías y retroalimentación sobre las recomendaciones. Aun así, pocos países han publicado consensos, declaraciones o directrices que definan las mejores prácticas para la atención del ACV, con una clara vinculación entre los procesos y los desenlaces esperados y que hayan sido adoptados sistemáticamente en los escenarios clínicos. Se han demostrado variaciones en las prácticas y deficiencias en la calidad de la atención, con el agravante de que algunos pacientes con ACV no reciben la atención que la evidencia científica disponible señala (19).

La Stroke Practice Improvement Network (SPIN) ha planteado un estudio prospectivo longitudinal, diseñado para incrementar la adherencia a los indicadores de calidad en la atención del ACV agudo. Este proyecto busca determinar puntos de referencia alcanzables en cuatro indicadores de calidad en la atención de pacientes hospitalizados con ACV isquémico: la aplicación del activador tisular del plasminógeno (t-PA) en la primera hora de ingreso clínico, la evaluación de la disfagia antes de suministro vía oral, profilaxis para trombosis venosa profunda en pacientes no ambulatorios y warfarina en pacientes con fibrilación auricular. SPIN evalúa también factores asociados con el personal de salud, la estructura organizacional y la efectividad de las intervenciones diseñadas para eliminar las barreras y mejorar la adherencia a estos indicadores en el ámbito hospitalario (20).

El Canadian Stroke Quality of Care Study Acute Stroke propuso veintitrés indicadores básicos para ser utilizados por profesionales de la salud, investigadores y tomadores de decisiones, que buscan garantizar la rendición de cuentas, facilitar las comparaciones regionales, establecer puntos de referencia, identificar deficiencias en la calidad del cuidado del ACV y permitir el mejoramiento continuo de la calidad de la atención. Los indicadores propuestos se dividen en: manejo médico inmediato (elegibilidad para t-PA, criterios de inclusión y exclusión para trombolisis), ayudas diagnósticas (tomografía computarizada [TC] y/o resonancia magnética cerebral [RMC] en los primeros 25 minutos de ingreso a urgencias para pacientes elegibles, TC/RMC al alta hospitalaria en pacientes no aptos para el t-PA, electrocardiograma, imágenes de las carótidas y nivel de glucosa en sangre), manejo farmacológico (antipiréticos, ácido acetilsalicílico, antitrombóticos, warfarina, estatinas y antihipertensivos) y rehabilitación (movilización dentro de las veinticuatro horas luego de la etapa aguda, evaluación de la disfagia) (19). La tabla 1 muestra el nivel de evidencia para cada uno de estos indicadores.

El número de países que han desarrollado directrices clínicas para la atención del ACV agudo se ha expandido rápidamente en los últimos cinco años, con un mayor interés en los posibles beneficios de las intervenciones no médicas, incluida la rehabilitación temprana después del ACV. Actualizaciones recientes de estas directrices incluyen la rehabilitación temprana, en particular la movilidad luego de las veinticuatro horas de ocurrido el ACV. Las pruebas que sustentan los indicadores de desempeño en rehabilitación para la atención en la etapa aguda del ACV son escasas (14). La tabla 2 ilustra algunos indicadores en el manejo fisioterapéutico temprano del ACV.

A partir de la evidencia incluida para la presente revisión de indicadores de la práctica clínica del manejo fisiotérapeutico temprano del AVC, se realizo una síntesis de los procedimientos e indicadores de desempeño (tabla 3) que podrían ser usados en un escenario hospitalario real.

Desde una revisión de la literatura realizada durante el desarrollo del artículo, puede afirmarse que la rehabilitación temprana del ACV debe iniciarse durante la hospitalización, tan pronto como el diagnóstico se establezca y los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente estén controlados. Las prioridades en la intervención fisioterapéutica en ACV son prevenir las complicaciones (trombosis venosa, infecciones y dolor) y facilitar la movilización temprana. Se recomienda que la evaluación inicial incluya la historia y la exploración física completa, con especial énfasis en los factores de riesgo sobre la recurrencia de ACV, las comorbilidades asociadas con el estado de conciencia y de cognición, la evaluación del sistema tegumentario y del riesgo de úlceras por presión, la función vesical e intestinal, las necesidades de asistencia en desplazamiento y cambios de posición, el riesgo de trombosis venosa profunda, la historia de uso de anticoagulantes y el apoyo emocional para la familia y el cuidador (9).

El fisioterapeuta realiza intervenciones tempranas tendientes a: 1) prevenir la aparición de úlceras por presión por medio de la correcta posición en cama, los cambios de posición, las movilizaciones activas y pasivas, el cuidado de la piel mediante el uso de aerosoles, lubricantes, colchones especiales y materiales acolchados que prevengan lesiones por fricción o por excesiva presión. 2) Disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda, mediante movilización temprana (moverse en cama, sentarse, pararse y caminar) o con el uso de medias de compresión o dispositivos de compresión neumática intermitente como complemento de la anticoagulación. 3) Evitar complicaciones respiratorias (neumonía espirativa, estímulo de tos, fortalecimiento muscular de apoyo respiratorio). 4) Corregir actitudes posturales viciosas (hipertonía postural, hombro doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis. 5) Movilizar pasivamente con movimientos lentos de amplitud máxima seguidos de esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos. 6) Automovilizar y transferir. 7) Iniciar entrenamiento en el equilibrio en tronco y la sedestación. 8) Estimular sensitivamente el hemicuerpo afectado. 9) Activar movimientos para las extremidades superiores. 10) Ejercitar diferentes posiciones (sedestación, pasar de sedente a bípedo y entrenamiento de la marcha (39, 40).

Por otro lado, las alteraciones respiratorias son secundarias a la lesión del sistema nervioso o, indirectamente, al deterioro de conciencia y al reposo en cama, debido a la depresión de todas las funciones cerebrales, incluidas las funciones del diafragma, la tos y la deglución; esto conlleva a la aparición de neumonía, atelectasias y embolias pulmonares, entre otros. La letalidad por neumonía aspirativa puede alcanzar un 50%. Por tanto, además de la rehabilitación de los deterioros sensoriales y motores y de la estimulación de la actividad voluntaria y la postura, el manejo kinésico debe incluir el soporte ventilatorio (2). La evidencia que soporta la kinesiterapia respiratoria en el paciente con ACV en la fase aguda con un objetivo profiláctico y terapéutico proviene de estudios de tipo descriptivos (grado de recomendación C, nivel de evidencia III, recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja calidad). El mismo grado de recomendación y nivel de evidencia registra el posicionamiento adecuado del paciente con ACV en la fase aguda, como técnica de prevención y tratamiento de las complicaciones respiratorias. La literatura señala que la frecuencia de kinesiterapia respiratoria debe determinarse con relación a las condiciones ventilatorias y severidad del cuadro (nivel de evidencia III). La última versión de la guía de manejo clínico del ACV de la Nacional Stroke Foundation de Australia señala que la rehabilitación es un proceso holístico que debe iniciase un día después del evento y proveerse la mayor cantidad de veces posible durante de los primeros seis meses y considerar los componentes sensoriomotores, comunicativo y cognoscitivo (41). La tabla 4 resume las prácticas fisioterapéuticas en ACV propuestas allí.

El significado clínico de los efectos a favor de la fisioterapia es difícil de juzgar. Sin embargo, los resultados de la investigación soportan el uso de fisioterapia para mejorar el desempeño funcional y las actividades de la vida diaria luego de un ACV, en particular aquellos estudios reportados en la ventana temporal temprana del ACV (83, 84). Es importante señalar que los estudios de eficacia se caracterizan por enfoques de intervención basados en programas de ejercicio, con tareas funcionales entrenadas directamente (83, 85) . El fortalecimiento muscular, la reeducación muscular con el apoyo de la biorretroalimentación y la estimulación neuromuscular o transcutánea mostraron una mejoría significativa en el rango de movimiento, la fuerza muscular y la disminución en el tono muscular; no obstante, estos cambios no se generalizan en las actividades propias de la persona (41, 85, 86). La literatura registra una tendencia similar en los estudios destinados a mejorar el estado cardiovascular por medio de un cicloergómetro; hay escasa evidencia que señale que la estimulación neuromuscular para disminuir la subluxación glenohumeral tenga un impacto positivo en la mitigación del dolor del hombro hemipléjico (63, 87, 88).

En contraste, se reportan resultados significativos para las variables medidas por parámetros continuos como la velocidad de la marcha, la distancia al caminar, el balance postural y la simetría en el peso entre el lado hemipléjico y no hemipléjico (91, 92). Se encuentra evidencia moderada que señala que los pacientes que reciben tratamiento convencional (ejercicios tradicionales y actividades funcionales) utilizados con el propósito de emplear las capacidades motoras restantes y compensar aquellas pérdidas, necesitan menos tiempo para alcanzar sus objetivos funcionales o tienen un tiempo de menor estancia en el servicio, comparado con quienes reciben enfoques neurológicos basados en métodos de tratamiento neurofisiológicos (Bobath y facilitación neuromuscular propioceptiva) (93). Cabe mencionar que algunos enfoques de intervención han sido criticados por una estructura teórica débil, que se aleja de las recientes teorías sobre el control motor. La tabla 5 muestra la síntesis de la evidencia sobre las intervenciones fisioterapéuticas en ACV.

La formulación de indicadores clínicos desde el punto de vista de la rehabilitación se considera una herramienta fundamental para esclarecer y resolver problemáticas de salud relacionadas con las enfermedades crónicas y es notoria la importancia de su creación para la atención temprana fisioterapéutica en el proceso agudo del paciente con ACV.

Respecto a los indicadores de intervención fisioterapéutica, se evidencia la reducción de la mortalidad y mejores desenlaces funcionales de pacientes con ACV debidos al manejo intrahospitalario temprano; la mayor contribución en los resultados de mejoría fue la movilización temprana (manejo en cama dentro de las veinticuatro horas de inicio del ACV). Sobre el control de la presión sanguínea, los beneficios de la movilización temprana en cama (después de la primera hora) o fuera de cama (después del primer día) demuestran una reducción en las complicaciones pulmonares, trombosis venosa, infecciones y dolor. Esta práctica se incorpora en las guías de manejo clínico en la medida en que representa una intervención sencilla y de bajo costo para prevenir complicaciones generales.

Es importante señalar que los estudios de eficacia se caracterizan por enfoques de intervención basados en programas de ejercicio con tareas funcionales entrenadas directamente. El fortalecimiento muscular, la reeducación muscular con el apoyo de la biorretroalimentación y la estimulación neuromuscular o transcutánea mostraron una mejoría significativa en el rango de movimiento, la fuerza muscular y la disminución en el tono muscular. La literatura registra una tendencia similar en los estudios destinados a mejorar el estado cardiovascular por medio de un cicloergómetro. En contraste, se reportan resultados significativos para las variables medidas por parámetros continuos como la velocidad de la marcha, la distancia al caminar, el balance postural y la simetría en el peso entre el lado hemipléjico y no hemipléjico. Es indudable la importancia de la atención temprana fisioterapéutica en el proceso agudo del paciente con ACV puesto que la evidencia disponible resalta un mejor pronóstico para pacientes intervenidos por el área dentro de las primeras veinticuatro horas posteriores al evento y la importancia de los indicadores de atención del paciente.

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