1 Médica, residente de Cirugía General, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia.
2 Médica radióloga, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Clínica Jorge Piñeros Corpas, Bogotá, D.C., Colombia.
3 Médico, cirujano general, Departamento de Cirugía General, Clínica Jorge Piñeros Corpas, Bogotá, D.C., Colombia.
Fecha de recibido: 21 de octubre de 2014. Fecha de aprobación: 16 de febrero de 2015.
Resumen
La apendicitis aguda izquierda es infrecuente y requiere una alta sospecha diagnóstica, estudios imaginológicos complementarios y un tratamiento quirúrgico definitivo. El retraso en el diagnóstico conlleva múltiples complicaciones y dificultades durante el procedimiento quirúrgico.
Se presenta una revisión de la literatura científica a propósito de un caso clínico de apendicitis izquierda aguda secundaria a una malrotación intestinal, con sus manifestaciones clínicas, estudios diagnósticos y tratamiento.
Palabras clave: apendicitis; inflamación; diagnóstico diferencial; anomalías congénitas; apendicectomía.
Abstract
Left-sided acute appendicitis is a rare entity that requires a high index of suspicion, and complementary imaging studies for a definitive surgical treatment. Delay in diagnosis results in multiple complications and difficulties during the surgical procedure.
We present a review of the literature, the clinical manifestations, the diagnostic studies and treatment, and report a clinical case of left-sided acute appendicitis secondary to intestinal malrotation.
Key words: appendicitis; inflammation; diagnosis, differential; congenital abnormalities; appendectomy.
La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica más comúnmente diagnosticada en el servicio de urgencias 1. Presenta manifestaciones atípicas en un tercio de los pacientes, que constituyen un reto diagnóstico para los médicos generales en urgencias y los cirujanos generales 2.
El diagnóstico de las presentaciones infrecuentes requieren de una alta sospecha diagnóstica, estudios imaginológicos complementarios y un abordaje quirúrgico preferiblemente laparoscópico, que facilite la evaluación de toda la cavidad abdominal y permita un tratamiento definitivo 3.
La apendicitis aguda izquierda ocurre en tres tipos de variación anatómica: apéndice cecal largo en un ciego derecho que cruza la cavidad abdominal, situs inversus y malrotación intestinal 4.
Se presenta un caso clínico de apendicitis aguda izquierda secundario a malrotación intestinal, con su presentación clínica, estudios complementarios y tratamiento.
Revisión bibliográfica
Epidemiología. La apendicitis de localización izquierda es infrecuente y su incidencia se estima en 0,2 % en la población adulta. Puede presentarse en tres variantes anatómicas: apéndice cecal largo en un ciego derecho que atraviese la cavidad abdominal, situs inversus y malrotación intestinal 4.
La malrotación intestinal ocurre en uno de cada 500 nacimientos, asociada a otros defectos congénitos. Su mortalidad varía entre 2 y 24 %, y no se encuentra predominio según el sexo. Aunque es más frecuente en la niñez, el 25 % de los casos se diagnostica en adultos durante procedimientos quirúrgicos o autopsias 5.
Patogénesis e histopatología. La malrotación consiste en un error en la rotación del intestino alrededor de la arteria mesentérica superior, durante las semanas quinta y décima de la vida fetal 6; se presenta como consecuencia de una fijación anormal o rotación de 270° del intestino medio, en sentido antihorario, en el desarrollo embriológico normal 7.
Según el estado de desarrollo embriológico, Stringer clasifica las malrotaciones en los siguientes tipos (figura 1) 8,9:
]]> • IA: rotación: es el tipo más frecuente (hallazgo incidental en 0,2 % de los adultos), por la importante extensión del mesenterio.Presentación clínica. En general, las manifestaciones clínicas de la malrotación en los adultos hacen considerar tres posibilidades diagnósticas: obstrucción intestinal aguda; dolor abdominal crónico con obstrucción intestinal intermitente o sin ella; u otra enfermedad abdominal común con sintomatología atípica (como el presente caso) 10.
Diagnóstico diferencial. Se debe diferenciar de las enfermedades que se presentan con dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, como diverticulitis, cólico renal izquierdo, quiste ovárico roto, divertículo de Meckel, epididimitis, hernia encarcelada, obstrucción intestinal, enfermedad pélvica inflamatoria y absceso del psoas, entre otras 11.
Estudios complementarios. El aumento del número de leucocitos, la acidosis con elevación del déficit base y los niveles de lactato, así como la proteína C reactiva, como en este caso, sugieren la presencia de un proceso inflamatorio agudo 12.
Imágenes diagnósticas. En los casos de malrotación intestinal sin enfermedad aguda concomitante, los mejores métodos diagnósticos son el colon por enema y el estudio de vías digestivas altas, los cuales revelan una falla en la unión duodeno-yeyunal que pasa la línea media y se localiza más abajo del bulbo duodenal, y la mala posición del colon derecho y el ciego 13.
Sin embargo, en casos de sintomatología aguda sin signos típicos de alguna enfermedad frecuente, la tomografía computadorizada (TC), con valores documentados de 93 % de sensibilidad y 98 % de especificidad para el diagnóstico de apendicitis, constituye el examen de elección 14.
En la malrotación intestinal la anatomía vascular es anómala, con malrotación de la arteria mesentérica superior, la cual se encuentra a la derecha (25 % de los casos); esto se asocia con localización izquierda del ciego y el apéndice cecal 15.
Tratamiento. En pacientes con dolor abdominal de localización atípica, la laparoscopia es útil para revisar toda la cavidad abdominal, confirmar el diagnóstico y practicar un procedimiento definitivo (en el presente caso, apendicectomía). En caso de no estar disponible, el procedimiento abierto es válido, por supuesto, después de establecer la anatomía del paciente 16,17.
]]> Caso clínicoPaciente de sexo masculino, de 44 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares relevantes, con cuadro clínico de 18 horas de evolución consistente en dolor abdominal en la región mesogástrica que posteriormente se generalizó, asociado a náuseas y múltiples episodios eméticos. En el examen físico, se encontró con taquicardia, y dolor en flanco y fosa ilíaca izquierdos, sin signos de irritación peritoneal.
Fue admitido en el servicio de urgencias, donde se practicaron los estudios complementarios. El hemograma mostró leucocitosis y neutrofilia (21.800 leucocitos y 19.300 neutrófilos), la proteína C reactiva apareció en 3,84 mg/dl y el uroanálisis estuvo dentro de los límites normales.
En el examen de ecografía abdominal total se observó íleo inespecífico. La TC demostró malrotación intestinal, sin situs inversus, con asas intestinales delgadas que ocupaban el hemiabdomen derecho y el colon en el hemiabdomen izquierdo. El ciego estaba en posición anómala, en el espacio presacro, ejerciendo leve compresión sobre el recto, el cual se desplazó hacia la izquierda. Dependiente de este, en la fosa iliaca izquierda se observó un asa tubular ciega con un diámetro de 18 mm, distendida por líquido y con cambios inflamatorios de la grasa adyacente, correspondiente al apéndice cecal. Además, se observó posición anatómica invertida de los vasos mesentéricos superiores, o sea, la arteria a la derecha y la vena a la izquierda (figuras 2 y 3).
En una laparoscopia diagnóstica se confirmaron los hallazgos imaginológicos. El paciente fue sometido a apendicectomía por laparoscopia y su evolución fue satisfactoria (figura 4).
Conclusiones
Los casos de apendicitis izquierda y de enfermedades quirúrgicas asociados a malrotación intestinal, son un reto diagnóstico. Los estudios imaginológicos y el abordaje laparoscópico, constituyen una parte vital del diagnóstico y el tratamiento quirúrgicos.
La apendicitis aguda izquierda es una enfermedad poco frecuente que requiere una alta sospecha diagnóstica. Se puede presentar en tres tipos de variantes anatómicas: apéndice cecal largo con ciego derecho, situs inversus y malrotación intestinal. Las manifestaciones clínicas de la malrotación intestinal hacen considerar tres posibilidades diagnósticas: obstrucción intestinal aguda, dolor abdominal crónico o presentación atípica de una enfermedad frecuente. La TC y la laparoscopia son herramientas útiles para el diagnóstico y el tratamiento.
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