Introducción

El término linfangioleiomiomatosis (LAM) esporádica (LAM-E) se utiliza para pacientes con LAM no asociada con el complejo de esclerosis tuberosa (CET), mientras que LAM-CET hace referencia a LAM que está asociada con el CET. Este raro trastorno pertenece a los tumores de células epitelioides perivasculares, o PEComas, que son neoplasias mesenquimales compuestas por células epitelioides o fusiformes distintivas desde el punto de vista histológico e inmunohistoquímico, y son inmunorreactivas para marcadores de músculo liso y melanocitos ¹.

Es frecuente que el diagnóstico de LAM pase desaperci bido y como resultado existe un retardo significativo entre el inicio de la enfermedad y su diagnóstico definitivo. Cualquier enfermedad que manifieste imágenes quísticas pulmonares puede parecerse a una LAM, motivo por el cual la biopsia pulmonar ha sido fundamental para el diagnóstico correcto ².

En el pasado la biopsia era un enfoque común para diag nosticar LAM, ahora hay un cambio de paradigma hacia métodos menos invasivos que obvian este procedimiento, y especialmente para la LAM-E sin compromiso extrapulmonar como en nuestro caso.

En nuestra paciente el diagnóstico se hizo mediante la historia clínica, las imágenes, y principalmente por la de terminación del factor de crecimiento endotelial vascular-D (FCEV-D). Hasta donde conocemos, es la primera vez que en nuestro país se determina el factor con esta finalidad.

Presentación del caso

Mujer de 39 años procedente del área rural del municipio de Florencia (Caquetá). Casada, no abortos, no hijos, no anti conceptivos, no fumadora, no uso de sustancias psicoactivas. Infección por SARS-CoV-2 en el 2021. Desde los 12 años dificultad para respirar y tos ocasional. Hospitalizaciones en varias oportunidades, sospecha de tuberculosis pero baciloscopias repetidas y prueba de tuberculina no demostrativas, los cultivos fueron negativos. Hospitalizada varias veces en Florencia y en la ciudad de Neiva. Un estudio broncoscópico y análisis del aspirado no fue relevante. Refiere episodios de neumonía y un episodio de neumotórax izquierdo. Nunca biopsia pulmonar. Quedó con diagnóstico de fibrosis pulmo nar de etología a determinar. Utiliza oxigeno domiciliario a 2 L/min.

Ingresó con dificultad respiratoria y uso de los músculos intercostales, desaturada (88%, oxígeno 2 L/min), orientada, consciente. Escala de disnea mMRC 4, WHO-FC III, pre sentaba tos y producción de esputo purulento, auscultatoriamente disminución de los ruidos respiratorios y algunos crepitantes difusos, afebril, taquicárdica 124 lpm, signos leves de acropaquía (Figura 1).

Figura 1 Signos de acropaquia. 

Los paraclínicos no mostraron alteraciones incluyendo: anticuerpos antinucleares, anticuerpos nucleares extraíbles, anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo, complemento C3 y C4, factor reumatoideo, VIH, Ca 125, VDRL, HBsAg, anti-VHC. Alterados: el recuento de leucocitos: 17 800 por microlitro con neutrofilia 80.8%; proBNP: 1020 pg/mL; hemoglobina y hematocrito 16.3 g/dL y 54.1% respectiva mente. Gases arteriales iniciales: pH 7.31, pCO₂ 80, pO₂ 61, HCO₃- 40,3, SaO₂ 88. Cultivo de esputo: pseudomonas aeruginosa multisensible. La espirometría mostró un patrón mixto. No se practicaron: prueba de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), electroforesis de proteínas séricas y cuantificación de cadenas ligeras libres por no estar disponibles en nuestro medio.

Se documentó hipertensión pulmonar por una ecocardiografía sugestiva (VI: rectificación del septum, signo de la D. VD: cavidades dilatadas, dilatación arteria pulmonar de 32 mm, PSAP de 53 mmHg) y se comprobó por cateterismo derecho (presión sistólica arteria pulmonar 52 mmHg, pre sión aurícula derecha de 12 mmHg, en cuña de 11 mmHg, hipoquinesia generalizada y FEVD de 27%).

TAC abdomino-pélvica y de cráneo normales. La to-mografía axial computada (TAC) de tórax se aprecia en la Figura 2.

Figura 2 TAC de alta resolución sin contraste. Plano axial. Imágenes quísticas no uniformes en su tamaño. Los quistes suelen ser redondos u ovoides, pero pueden ser poligonales (flecha roja) cuando la afectación del parénquima es grave. Hay engrosamiento septal, tractos fibrocicatriciales, bronquiectasias, nodulos y vidrio esmerilado (flecha blanca). 

Ante la sospecha de linfangioleiomiomatosis se solicitó el factor de crecimiento endotelial vascular-D (FCEV-D) a un laboratorio fuera de la ciudad (Synlab). Valor informado de 155.3 pg/mL, (ratificado con el laboratorio), dato no significativo, por lo cual se envió muestra al Laboratorio de Desarrollo y Soporte de Ensayos Traslacionales (TTDSL, siglas en Inglés) del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, Ohio (EE. UU.) en colaboración con la Fundación LAM y teniendo en cuenta el instructivo para el correcto envío de la muestra. Nuevo informe 1533 pg/mL (diagnóstico > 800pg/mL). Se agregó al tratamiento usual sirolimus 1 mg/día.

Discusión

Los signos y síntomas más comunes de la enfermedad son originados por el compromiso pulmonar en la LAM-E. Los hallazgos neurocutáneos (angiofibromas, placas de Shagreen, tubérculos corticales, convulsiones, deterioro cognitivo entre otros) son típicos de la LAM-CET y no se encuentran en la LAM-E ³.

Se desconoce la verdadera incidencia y prevalencia de LAM-E, ya que los datos epidemiológicos disponibles son observacionales y con frecuencia incluyen pacientes con CET. Por consiguiente, la experiencia clínica y la mayoría de los estudios confirman que la variante esporádica de LAM es rara y que afecta casi exclusivamente a mujeres, pero muchas están sin diagnosticar ⁴. Estimaciones previas sugirieron una tasa de un por millón en la población general; sin embargo, datos más recientes indican tasas más altas, lo que posiblemente refleja los avances en el reconocimiento y diagnóstico de la enfermedad, por ejemplo, The LAM Foun dation estimó una prevalencia de 3-5 por millón de mujeres, pero alrededor de 10-15% de los pacientes registrados en la fundación informan tener CET ⁵.

La principal anomalía histopatológica en LAM es la proliferación de células atípicas parecidas al músculo liso (células LAM). En el pulmón las células LAM se asocian con múltiples quistes ².

La disnea durante el ejercicio es el síntoma de presenta ción más común en LAM. Como la disnea es inespecífica y común y la LAM es rara, a menudo se etiqueta a las mujeres con un diagnóstico diferentes antes que se sospeche LAM.

Existe una variedad de enfermedades pulmonares, cuyo hallazgo dominante en la TAC son los quistes. Un quiste es una "transparencia parenquimatosa redonda o un área de baja atenuación con una interfaz bien definida con el pulmón normal" ⁶. El diagnóstico diferencial de dichas enfermedades se basa en el número, tamaño, forma y distribución de estos, así como en asociación de otros ha llazgos. Los quistes característicos de LAM son de pared delgada, difusos, redondeados, bien definidos, bilaterales y sin predominio lobular. Los quistes suelen medir de 2-5 mm, pero pueden ser más grandes. Pueden ser redondos u ovoides, pero pueden volverse poligonales con afectación parenquimatosa grave. Se han reportado pequeños nódulos centrolobulillares correspondientes a músculo hiperplásico o hiperplasia de neumocitos. Las opacidades focales en vidrio esmerilado pueden deberse a proliferación de músculo liso y la obstrucción linfática puede causar engrosamiento de los tabiques. ^6,7. En la serie japonesa, la frecuencia de nódulos pulmonares fue mayor que en los reportes previos ⁸. En nuestro caso, no encontramos lo típico descrito, existe una mayor desorganización estructural. Aunque la precisión del diagnóstico de LAM basado en la TAC de alta resolución de tórax es alta para los expertos en LAM ⁷, creemos que basar el diagnóstico solo en la TAC es desaconsejable para la toma de decisiones clínicas. Es posible establecer un diagnóstico clínico confiable de LAM-E cuando el cambio quístico en la TAC es típico de LAM. Pero hay que consi derar que no toda enfermedad quística pulmonar es LAM, pero toda LAM con el tiempo tiene quistes pulmonares. Sin embargo, también hay que ser prudente, porque no toda transparencia parenquimatosa pulmonar son quistes, hay ciertas condiciones que lo simulan (Tabla 1). En la Tabla 2 se muestran algunas de las principales causas de lesiones quísticas pulmonares.

Tabla 1 Transparencia del parénquima pulmonar que simulan quistes. Modificado de la referencia 6 y 7. 

Tabla 2 Causas de lesiones quísticas pulmonares. Modificado de la referencia 7. 

Dado el buen rendimiento del biomarcador FCEV-D séri co y tomando el umbral diagnóstico recomendado (>800pg/ mL) por su sensibilidad y especificidad de 73-100% respectivamente, hace que las otras enfermedades pulmonares quísticas, que comúnmente se consideran en el diagnóstico diferencial sean excluidas, porque no elevan el FCEV-D significativamente y evita la biopsia en 70% ⁹. En los estudios hasta ahora no se han encontrados falsos positivos, pero un resultado negativo no excluye el diagnostico ^(9,|10).

Es llamativo de este caso:

En conclusión, tenemos a una paciente con LAM-E diagnosticada por los altos niveles de FCEV-D pero que no tiene las características clínicas ni tomográficas usuales informadas en la literatura, por lo tanto, no debe descartarse la enfermedad en una paciente que no tiene lo particulari dades descritas, hasta no agotar las ayudas diagnósticas, y especialmente el biomarcador sérico. En situaciones clínicas apropiadas, la prueba de FCEV-D implica un avance impor tante en el diagnóstico y en su tratamiento actual eficaz, y puede hacer que la biopsia pulmonar sea innecesaria para diagnosticar LAM. Si bien no existe una cura, vivir con la enfermedad es muy diferente hoy que en el pasado, en donde existía temor y miedo ahora hay esperanza, ya no es una sentencia de muerte.

Actualmente lo que existe es una necesidad insatisfecha de biomarcadores adicionales de actividad de la enfermedad y/o respuesta a la terapia. Estos biomarcadores permitirían una atención clínica personalizada y de precisión en el futuro.

Aspectos éticos

Para la publicación se obtuvo el consentimiento informado por parte de la paciente de acuerdo con los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki, recibió además, aprobación por parte del Comité de Ética de la clínica Mediláser, sucursal Florencia, Colombia.