Introducción

En este artículo se propone un análisis sobre las representaciones sociales del dolor del personal de un hospital de cuarto nivel en Bogotá - Colombia, reflexionando sobre la manera como estas sirven para interpretar y actuar frente a la atención del dolor.

A mediados del siglo XX, John Bonica, Cicely Saunders entre otros, inauguran una nueva forma de estudio y manejo diferencial del dolor, entendiéndolo e interviniéndolo de acuerdo con su origen orgánico preciso y con las particularidades psicológicas y sociales del paciente¹ y permitiendo abordar formas de dolor que hasta entonces habían sido desatendidas o desestimadas, como el dolor postoperatorio, crónico, en enfermos terminales, entre otros.² Estas nuevas aproximaciones entienden el dolor como una "experiencia angustiosa asociada a un daño tisular real o potencial, con componentes emocionales, sensoriales, cognitivos y sociales" - de acuerdo con la definición propuesta por la IASP en 2016.³

La expresión y la comprensión del dolor tiene una doble dificultad, puesto que el fenómeno del dolor implica problemas de comunicación en el encuentro de dos subjetividades (quien lo padece y quien recibe la queja).^4,5 El dolor es también una emoción^6,7 por eso es difícil probar su existencia o medir su intensidad.^6,8

El dolor es además un fenómeno social, pues es percibido desde referentes culturales,^9-13 desde los que el paciente intenta comunicar la experiencia sufrida y el profesional de la salud identificarla y entender sus dimensiones.¹⁴ La dificultad del manejo del dolor es que frecuentemente se subestima la subjetividad y la vivencia personal e individual de éste¹⁵ y se tiende a privilegiar factores biológicos o estrictamente médicos.¹⁶ Todo esto conlleva a una comprensión y evaluación disímil del dolor entre el doliente y el personal de salud,¹⁷ y a un mal manejo del mismo. Por esto, un estudio cualitativo sobre esta problemática es indispensable para comprender las problemáticas de comunicación entre pacientes y tratantes.¹⁸

Los retos que tiene el nuevo paradigma de estudio y manejo del dolor inaugurado por Saunders y Bonica y retomado en las propuestas de la IASP, no exigen solo un cambio en los conocimientos médico del equipo tratante,¹⁹ sino la trasformación de la comunicación y de comprensión del dolor contenidas en las creencias, los prejuicios, los estereotipos y los imaginarios del personal de salud frente a la "conducta dolorosa".^20-22

Materiales y métodos

Esta investigación se sustenta desde la teoría de las representaciones sociales de Moscovici²³ que dan cuenta de la manera como cualquier persona aprende los acontecimientos y las informaciones de su contexto.²⁴ Las representaciones sociales se forman de palabras y actos, que emergen de narrativas, donde conviven discursos legos y oficiales.^25,26

El objetivo del presente trabajo es ubicar en el discurso y comportamiento de los profesionales de un hospital, la manera cómo acogen y dan sentido a las manifestaciones del dolor orientando desde allí su actitud con sus pacientes.

Los resultados muestran que las representaciones sociales del dolor no se restringen exclusivamente a los conceptos y protocolos formalizados en el debate científico o en la institución hospitalaria,^27,28 sino que estas conviven con teorías legas y con referentes subjetivos.

El presente es un estudio descriptivo transversal de carácter cualitativo. Se usaron dos técnicas de recolección de información: (n = 45) entrevistas semi-estructuradas que incluyeron el uso de redes semánticas naturales (RSN) en donde se pedía a los participantes hacer una lista de 5 palabras (evocaciones) que definieran la noción de dolor y organizarlas según la pertinencia percibida. Las RSN permiten rastrear en grupos sociales las representaciones que las personas atribuyen a un término.²⁹ Además durante seis meses se hizo una observación (no participante) consignada en un diario de campo que incluyó: actitudes, comportamientos y expresiones relativas al dolor y la atención de pacientes con dolor.

Las entrevistas fueron realizadas a informantes claves dentro de la institución. Estas fueron grabadas, transcritas y luego analizadas con el programa Atlas-ti 6, para visualizar los elementos más importantes.

La presente investigación fue aprobada por el comité de ética de la Universidad del Rosario, clasificada como una investigación de bajo riesgo, el 9 de marzo de 2015 mediante el acta 281 y numero de referencia CEI-ABN026-000070.

Análisis de datos

Los datos de la observación y la RSN fueron organizados en nodos semánticos de forma que se pudiera hacer una triangulación de la información.

Los resultados de la RSN arrojaron un gran número de descriptores mencionados por los participantes (n = 88). Estos se clasificaron de dos maneras: de acuerdo a la profesión y nivel de formación de quien los mencionaba, y por asociación semántica, es decir que se organizaron por núcleos de significado comunes que hacen referencia a las distintas perspectivas desde las que se puede entender el dolor, estableciéndose cuatro nodos semánticos.

Nodo 1. Experiencia emocional y cognitiva: incluye términos relativos a la afectación de la emocionalidad y/o de las capacidades cognitivas (angustia, tristeza, sufrimiento, etc.) Subcategorías: duelo y pérdida, elementos psicológicos, elementos relacionales y elementos relativos a la experiencia). (Tabla 1).

Tabla 1 Experiencia emocional y cognitiva 

Fuente: (RSN) extraída de las entrevistas semiestructuradas realizadas por el equipo de investigación dentro del proyecto.

Nodo 2. Fenómeno biológico y sensorial: abarca términos relativos a elementos biológicos y senso-perceptivos del dolor (Alerta, percepción, indicador de daño, etc.) Subcategorías: senso-percepción, mecanismo de alerta y efectos del dolor. (Tabla 2).

Tabla 2 Fenómeno biológico 

Fuente: (RSN) extraída de las entrevistas semiestructuradas realizadas por el equipo de investigación dentro del proyecto.

Nodo 3. Realidad socio-política: reúne términos relativos a la realidad social, política y económica del dolor en el contexto médico y de los pacientes (derecho fundamental, influencia cultural, vulnerabilidad, aislamiento, etc.) Sub-categorías: Aspectos políticos y económicos, aspectos sociales e influencia cultural. (Tabla 3).

Tabla 3 Realidad socio-política 

Fuente: (RSN) extraída de las entrevistas semiestructuradas realizadas por el equipo de investigación dentro del proyecto.

Nodo 4. Atención médica: agrupa términos relativos a elementos relacionales y de la experiencia de la práctica médica (dificultad de medición, dolor como amigo, multifactorial, etc.), relativos a las prácticas de intervención dentro de los procesos de evaluación, diagnóstico y tratamiento del dolor. Subcategorias: diagnóstico, tratamiento y elementos relacionales (Tabla 4).

Tabla 4 Atención médica 

Fuente: (RSN) extraída de las entrevistas semiestructuradas realizadas por el equipo de investigación dentro del proyecto.

Resultados

En los resultados presentados (Tabla 5) se observa una prevalencia de términos relativos a la experiencia emocional (99 menciones de términos, posición en la jerarquía 3,35), seguido por términos relativos a la atención médica, el nodo semántico 4 (45 menciones de términos, posición en la jerarquía 3,4), luego el nodo semántico relativo a aspectos sociopolíticos del dolor con 19 menciones de términos, posición en la jerarquía 3,6) y finalmente el nodo semántico 2 asociado a lo biológico del dolor (18 menciones de términos, posición en la jerarquía 2,9).

Tabla 5 Red semántica natural - dolor 

Fuente: (RSN) extraída de las entrevistas semiestructuradas realizadas por el equipo de investigación dentro del proyecto.

Siguiendo con los datos recogidos en el diario de campo, se pudo identificar una gran diversidad en la manera de entender y tratar el dolor, dependiendo del servicio hospitalario, el nivel educativo, la especialidad, la trayectoria y los objetivos clínicos dominantes en cada espacio hospitalario y cada especialidad clínica. A pesar de esta gran diversidad, parece darse en general una tendencia a desestimar los aspectos subjetivos del dolor. En este sentido el personal clínico tiende a ver el dolor como una manifestación más bien incómoda de la subjetividad del paciente. A pesar de los esfuerzos que han sido puestos en marcha en este hospital, usando como herramienta principal de formación el curso virtual "Change Pain" y en la intervención el diseño de protocolos, los profesionales siguen tendiendo a sistematizar el diagnóstico del dolor desde una mirada reduccionista y generalmente guiada por la necesidad del clínico de identificar indicadores de progreso en los pacientes. En general se pudo observar que aunque existe un interés por dar atención adecuada al dolor, no hay aún una coordinación completa de los equipos de trabajo.

Discusión

Se encontró una marcada tendencia a definir el dolor a partir de elementos que dan cuenta de una experiencia de angustia y sufrimiento (predominio de categorías del nodo 1), donde la comunicación con el paciente se hace difícil. Una experiencia desagradable, en la cual se es susceptible de sentir frustración, significando un desgaste emocional entre el personal clínico. Un segundo elemento resaltado en la RSN es la importancia que se da a la atención médica del dolor, que se centra en una clara preocupación por el diagnóstico del dolor y su objetivación. Se trata de una preocupación por lograr un grado de certeza aceptable en la identificación del dolor, a través de medios distintos al reporte del paciente, frente al cual hay desconfianza (nodo 4), a pesar de que la teoría contemporánea señala el auto reporte como parte esencial de la evaluación. Por otro lado, aunque presentes dentro de la visión del dolor, los elementos biológicos (nodo 2), sociales y culturales (nodo 3) fueron los menos resaltados en la definición.

En la RSN se muestra un predominio de categorías referentes al aspecto emocional y cognitivo del dolor. Sin embargo, al contrastar esta con los contenidos más amplios de las entrevistas, se encuentra una dificultad para identificar a quien se le atribuye la pertenencia de estas emociones. Cuando los profesionales de la salud hablan de la angustia, sufrimiento, entre otros, se encuentra entonces una indiferenciación de las experiencias emocionales del profesional y del paciente. Sin embargo frente a esta situación, lo que pudo verse en el trabajo de campo es que, frecuentemente, el personal clínico tiende a ignorar los afectos del paciente concentrándose en los aspectos técnicos de su trabajo. La disminución de la preocupación con respecto al sufrimiento del paciente es una reacción frecuente en situaciones donde el desbordamiento de los afectos-en especial la angustia derivada del sufrimiento-es vivido como una experiencia incómoda e incluso de peligro para la propia integridad psicológica.³⁰

En el hospital, los escenarios donde más frecuentemente se da atención a la subjetividad del malestar, son en algunos momentos particulares de la atención en clínica del dolor, fisioterapia y la atención de algunos residentes e internos en medicina. A pesar de haber un discurso oficial referente a la importancia por dar una atención eficiente y adecuada frente al dolor, existen pocos recursos de tiempo y espacios de acompañamiento al personal clínico para desarrollar sus habilidades de apoyo psicológico y comunicación. De igual forma son pocos los espacios de comunicación del personal clínico en los que se dé la posibilidad de atender el dolor de manera transdisciplinar o logrando una comunicación eficiente. Finalmente a pesar de los esfuerzos institucionales, aún son muy limitados los recursos que se ofrecen al personal clínico, para crear una cultura del autocuidado que les permita protegerse psicológicamente de situaciones de interacción difíciles.

Hay un elemento sobre lo relacional que es de difícil interpretación. En el nodo 4 parece tener una gran relevancia hay 14 menciones, con una jerarquía promedio de 2,8). Sin embargo, en el nodo 1 (Tabla 2) los términos referentes a lo relacional son mucho menos relevantes (5 menciones con una jerarquía promedio de 4). Se puede interpretar desde la RSN y desde los análisis de las entrevistas, que hay muy poca comprensión entre los clínicos del impacto que tienen las emociones en la constitución y el funcionamiento de las relaciones. A nivel del trato con el paciente, esto se traduce entre los clínicos en dificultades en el establecimiento de una relación terapéutica orientada por el afán de obtener resultados inmediatos. Los clínicos prefieren tener el dominio del tratamiento y para ello se posicionan desde una relación jerárquica con el paciente, donde las emociones de este último, sólo son tenidas en cuenta si sirven para legitimar una relación jerárquica entre este y el clínico. Por eso, lo relacional tiene mayor importancia en la atención médica, entendida como una relación jerárquica en donde el personal clínico tiene la verdad sobre la enfermedad y el dolor del paciente.

El desinterés o desconocimiento de muchos de los participantes sobre los aspectos técnicos del origen y el manejo del dolor como fenómeno biológico y sensorial dan cuenta de una escasa apropiación de las nociones y formas de abordaje de lo que hemos llamado "el nuevo paradigma", y la prevalencia de teorías legas o desactualizadas sobre el abordaje clínico del dolor. Hay una tendencia marcada de desinformación en el personal de enfermería, quienes suelen dar definiciones del dolor a partir de términos coloquiales y teorías legas, centrados en características emocionales y elementos relativos al desgaste. Esto se puede explicar por las barreras en la educación del personal clínico, que hacen difícil la expansión y la incorporación de este nuevo paradigma. Algunos de nuestros informantes clave reconocieron que la alta rotación del personal hacía que se perdieran muchos aprendizajes logrados por el Change-pain y la experiencia. Finalmente, en el diario de campo se evidenció que existen problemas institucionales, administrativos y económicos, en los que el número limitado de persona, la atención a aspectos menos subjetivos de la enfermedad y la escasez de tiempo para la escucha relegan a un segundo plano la atención de los equipos en torno a un abordaje integral del paciente con dolor.

Es de anotar la gran importancia que ha adquirido a nivel institucional la "Clínica de dolor" creada en el hospital hace 10 años. La percepción del personal hospitalario con respecto al trabajo de este equipo es muy positiva. Sin embargo muchas veces los profesionales acuden a este grupo como último recurso, cuando sus herramientas se agotan, sin que necesariamente hayan logrado transformar sus propias herramientas o hayan aumentado sus capacidades de comunicación y discernimiento para brindar un mejor manejo del dolor. El reto para toda la institución y los profesionales que en ella laboran, es que este nuevo paradigma de comprensión y manejo del dolor, que ha sido estudiado e incorporado por los profesionales de la Clínica del dolor, encuentre un anclaje definitivo en la cultura institucional del hospital. Esto permitiría tener una mejoría en el tratamiento integral de los pacientes y una dignificación del rol del personal hospitalario.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de los sujetos referidos en el artículo (profesionales de la salud que laboran en el hospital al que se refiere el artículo).

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los sujetos referidos en el artículo (profesionales de la salud que laboran en el hospital al que se refiere el artículo). Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Está investigación se ajustó a la normatividad vigente en Colombia (resolución n° 008430 de 1993 del Ministerio de Salud, y la ley 1090 de 2006 por la cual se reglamenta la labor del psicólogo; haciendo especial énfasis en el capítulo VII de dicha ley). El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Rosario y el Comité de Investigación del hospital donde fue realizado el estudio.