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INTRODUCCIÓN
El empiema de las bolsas guturales en equinos es una enfermedad de alta incidencia asociada a problemas infecciosos del sistema respiratorio; el principal agente etiológico asociado a esta enfermedad es Streptococcus equi subsp. equi (Pusterla et al. 2011). El inicio de los signos clínicos se presenta entre 3 y 14 días post-infección (Nachon y Bosisio 2005; BEPS 2015) y se caracterizan por descarga nasal serosa en su fase aguda y mucopurulenta en su fase crónica, fiebre que puede exceder los 42°C (Waller 2014), depresión, disfagia, anorexia, linfadenopatia submandibular y retrofaríngea, edema, y estridores respiratorios ( Nachon y Bosisio 2005; Hill et al. 2007).
Los condroides son la principal complicación del empiema de las bolsas guturales que se origina como consecuencia del acúmulo de exudado purulento deshidratado ( Nachon y Bosisio 2005; Mallicote 2015) y que se asocia al mal drenaje de las mismas. También es frecuente encontrarlos en caballos que padecieron gurma equina (Arias et al. 2013). Epidemiológicamente se reconoce que la importancia de este proceso patológico recae sobre los pacientes asintomáticos y no sobre los que manifiestan la presencia clínica de la enfermedad; esto con relación al inicio de nuevos brotes o recurrencia de la enfermedad respiratoria en criaderos con previa infección, debido a que el origen de la infección no es obvia (Boyle et al. 2018). Aproximadamente un 20% de los equinos afectados por gurma equina desarrollan este tipo de complicaciones (Hill et al. 2007; BEPS 2015), en estos casos, el abordaje terapéutico es llevado a cabo mediante la extracción y lavado endoscópico con soluciones de N-acetil cisteína y cuando el tamaño de los condroides imposibilita estos procedimientos médicos, la remoción quirúrgica puede ser contemplada dentro de los planes por seguir ( Nachon y Bosisio 2005; Perkins et al. 2006a). Para este abordaje se han descrito diferentes técnicas en la literatura, entre las que se incluyen: acceso por el triángulo de Viborg, Hiovertebrotomia, Whitehouse, Whitehouse modificado, Grams modificado (Wahid et al. 2017) y láser (Gehlen and Ohnesorge 2005). Entre ellas, la técnica de Whitehouse modificado permite realizar el procedimiento de manera segura con el caballo en estación; así, utilizando un correcto protocolo de sedación e infiltración local de anestésico en el área incisional se consigue llevar a cabo la cirugía sin incomodidad aparente para el caballo, a pesar de la manipulación y disección roma de tejidos profundos (Perkins et al. 2006a). Adicionalmente, esta técnica ofrece un buen drenaje y exposición del lumen de la bolsa gutural (Freeman 1991), generando un área aislada para evitar la posible contaminación del sitio quirúrgico con organismos estreptocócicos altamente contagiosos (Judy et al. 1999).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Reseña
Equino raza CCC, hembra no gestante de 34 meses de edad y 270 kg de peso, fin zootécnico de exposición, color castaño, proveniente de Montería, departamento de Córdoba (Colombia), con plan sanitario vigente, sin antecedentes médicos reportados en el último año.
Anamnesis
La paciente ingresó a una clínica veterinaria de la ciudad de Medellín (Colombia) con diagnóstico definitivo de condroides en las bolsas guturales. Diez meses atrás había sido evaluada mediante endoscopia debido a la presencia de una secreción nasal purulenta por ambas fosas nasales; sin embargo, no se llegó a una resolución satisfactoria del proceso. Antes de la remisión, mediante una nueva endoscopia, se evidenció la presencia de condroides, los cuales se trataron de evacuar sin éxito con tres instilaciones de 25 ml de N-acetil cisteína al 10% en cada bolsa gutural.
Examen físico
Se evidenció secreción nasal bilateral de aspecto mucopurulento, aumento de tamaño en la región intermandibular, de consistencia firme, no fluctuante e indoloros. El resto de los parámetros fisiológicos se encontraron dentro de los rangos normales.
Ayudas Diagnósticas
Se realizó una evaluación endoscópica, la cual inició con la introducción por uno de los ollares de un fibroscopio flexible (Olimpus®) de 12,9 mm de ancho y un metro de longitud, el cual avanzó por el meato nasal ventral hasta llegar a la faringe, donde se identificó la apertura de las bolsas guturales o plica guturofaríngea. Esta introducción del endoscopio, que se realizó en las dos bolsas guturales, se ejecutó con la asistencia de una sonda de biopsia tipo chambers. Una vez en el interior se identificaron los dos compartimentos, medial y lateral, separados por el hueso estilohioides que permite identificarlos; allí, se evidenció un gran contenido de estructuras de forma oval de diferentes tamaños (0,4 y 1,5 cm) y aspecto blanquecino compatibles con condroides (Figura 1), ubicadas principalmente de manera bilateral en el compartimento medial. Adicionalmente, ante el riesgo quirúrgico de un sangrado profuso causado por grandes vasos como la arteria carótida interna, la carótida externa o la arteria maxilar, se realizaron las pruebas tiempo de protrombina (10,3 segundos) y tiempo de tromboplastina (41,3 segundos), que, en conjunto con las demás pruebas paraclínicas como el hemoleucograma, se encontraron dentro del rango normal.
Abordaje terapéutico
Previo a la cirugía se sometió a la paciente a un ayuno completo de seis horas. La restricción física se llevó a cabo en estación en un brete estándar. Posteriormente, se fijó un catéter endovenoso (14G x 51 mm) en la vena yugular izquierda sobre el tercio medio del cuello y después, se instauró una premedicación profiláctica con penicilina G sódica (22.000 UI/Kg/IV), gentamicina (6,6 mg/Kg/IV) y flunixin meglumine (1 mg/Kg/IV). A continuación, se realizó neuroleptoanalgesia con detomidina (0,02 mg/Kg/IV) y butorfanol a (0,01 mg/Kg/ IV); la yegua se posicionó e inmovilizó con la cabeza extendida y se preparó el área alrededor de la vena linguofacial derecha quirúrgicamente para realizar antisepsia con un esquema de yodo povidona. Consecutivamente, se introdujo un fibroscopio hasta la bolsa gutural derecha.
Posteriormente, se inyectaron 20 ml de lidocaína al 2% vía subcutánea con una aguja calibre 21G 1,5". Para acceder al piso del compartimiento medial de la bolsa gutural se realizó un abordaje tipo Whitehouse modificado (Perkins et al. 2006a), el cual inició con una incisión de 10 cm ventral a la vena linguofacial entre el aspecto caudal de la rama vertical de la mandíbula y el músculo esternocefálico (Figura 2); posteriormente, se incidió la fascia que une la vena yugular y el músculo homohioideo para luego realizar disección roma profunda con ayuda de los dedos índices de ambas manos en dirección dorsal y rostral, dirigida hacia el piso del compartimiento medial de la bolsa gutural, de la misma manera que se accede para exponer la laringe al efectuar una laringoplastia (Rossignol et al. 2015). A continuación, se ejerció presión con el dedo índice en el piso del compartimiento medial de la bolsa gutural que a su vez era visualizada con el endoscopio, el cual se direccionó hacia caudal y ventral dentro del compartimiento hasta que se detectó su extremo con el dedo. Posteriormente, a través de la incisión se insertó una tijera Metzenbaum® con la punta cerrada para perforar el piso de la bolsa gutural (Figura 3), se amplió el orificio, sin retirar la tijera, en disección roma y en dirección rostro caudal evitando el daño de alguna estructura nerviosa. Seguidamente, se removieron los condroides con ayuda de los dedos y en algunos casos con instilación de solución salina fisiológica estéril a través del canal de biopsia del endoscopio (Figura 4). Posteriormente, se introdujo el endoscopio en la bolsa gutural contralateral y se repitió el mismo procedimiento. Finalmente, las incisiones se dejaron abiertas para que cicatrizaran por segunda intención y se manejaron con limpieza diaria y aplicación de una crema cicatrizante.
FIGURA 2 Abordaje quirúrgico de la bolsa gutural, posición de la tijera para acceder al piso de la misma. Se observa en color amarillo la bolsa gutural y en color azul el endoscopio.
FIGURA 3 Incisión sobre el aspecto ventral de la vena linguofacial derecha para acceder a la bolsa gutural.
Seguimiento y evolución
Una hora después de la cirugía se ofreció a la paciente heno y agua a voluntad y se observó una deglución normal. Pasadas 24 horas después del procedimiento, y guiado por endoscopia, en cada bolsa gutural se instilaron 25 ml de una preparación de 2 g de gelatina con 10'000.000 de UI de penicilina G sódica diluidos en 50 ml de agua estéril (Hill et al. 2007); esta técnica permite, por medio de la consistencia de este vehículo, mantener por más tiempo las concentraciones de antibiótico de manera local generando, combinadamente con el antibiótico sistémico, un efecto bactericida más efectivo. Finalmente, se mantuvo la terapia antinflamatoria y antibiótica sistémica durante tres días pasados los cuales la paciente se dio de alta sin complicaciones.
DISCUSIÓN
Aproximadamente 20% de los equinos que desarrollan gurma equina presentan algún tipo de complicación (Hill et al. 2007; Waller 2016), como el empiema (secreción nasal) y los consecuentes condroides tal como se evidenció en la evolución del presente caso, donde justamente el motivo de remisión fue la presencia de condroides una vez que fue imposible resolver el problema inicial. Para esta complicación del empiema de las bolsas guturales, el abordaje terapéutico inicial es la extracción y lavado endoscópico; sin embargo, cuando el tamaño y cantidad de condroides imposibilita la remoción, es necesario realizar el proceso quirúrgico. En este sentido, la endoscopia de las bolsas guturales permite la visualización para un acceso guiado el cual otorga certeza del lugar a incidir; no obstante, es importante considerar que la cantidad de contenido puede limitar la visualización y generar una limitante intraoperatoria del procedimiento, lo cual se puede solucionar de manera intraoperatoria con la movilización de los condroides hacia uno de los compartimientos en conjunto con la sensibilidad del dedo para ubicar la punta del endoscopio.
Para el abordaje de las bolsas guturales se describen varias técnicas quirúrgicas y anestésicas; sin embargo, el manejo, las estructuras anatómicas implicadas y la anatomía de la cabeza y cuello dificultan los procedimientos quirúrgicos e implican un riesgo iatrogénico que pueden comprometer gravemente la vida del paciente. Por lo anterior, la técnica de Whitehouse modificado presenta una ventaja frente a los demás procedimientos; para empezar, la neuroleptoanalgesia con detomidinabutorfanol y la infiltración subcutánea de anestésico local en el sitio incisional permite realizar la cirugía sin signos de dolor evidente (Perkins et al. 2006b). En efecto, para el caso aquí descrito, posterior a la neuroleptoanalgesia, solo se anestesió el sitio de incisión en la piel permitiendo la disección profunda y la perforación de la bolsa gutural sin provocar alguna reacción adversa o inesperada por parte de caballo. Así pues, realizar la cirugía con el equino en estación elimina los riesgos inherentes y los gastos que representa una anestesia general.
Además, la técnica de Whitehouse modificado permite el acceso directo a la bolsa gutural (Perkins et al. 2006a) disminuyendo así los riesgos asociados a las otras intervenciones como: parálisis laríngeas, neuropatía laríngea recurrente, disfagia neurogénica (Modransky et al. 1982), anorexia, desplazamiento dorsal persistente del paladar blando e imposibilidad de deglución, cualquier riesgo de dañar uno o más nervios craneales del glosofaríngeo (IX) al hipogloso (XII) o alguna de sus ramas y hemorragia procedente de las arterias carótida interna, carótida externa o arteria maxilar (Freeman 1991; Hayes 1984; Mansmann y Wheat 1972).
Sin embargo, en caso de suceder, esta última complicación puede representar una desventaja en el caso de la técnica de Whitehouse modificado ya que habría menos probabilidades de controlar un sangrado profuso fácilmente que cuando el caballo está anestesiado y en recumbencia (Perkins et al. 2006b).
Todos los factores mencionados anteriormente, en conjunto, facilitan un buen drenaje de las bolsas guturales, evitan incidir los músculos esternohioideo, omohioideo, la glándula paratiroidea y los músculos paratiroideo auriculares; así como impedir la contaminación de la zona quirúrgica con formas estreptocócicas altamente infectivas, tal como está reportado en los abordajes tradicionales (Judy et al. 1999).
CONCLUSIONES
En Colombia este el primer reporte de extracción quirúrgica de condroides en las bolsas guturales en un caballo criollo colombiano por medio de la técnica Whitehouse modificado. Esta técnica ofrece una excelente alternativa terapéutica que disminuye los riesgos de traumatismos iatrogénicos en estructuras nerviosas y vasculares de la zona. Además, no requiere anestesia general, por lo tanto, un manejo multimodal para la restricción farmacológica permite realizar el procedimiento en estación, minimizando las complicaciones asociadas. Igualmente, se reduce el daño tisular, los días de hospitalización, el estrés y los costos relacionados al proceso de resolución de la enfermedad.
