Reporte de Casos

Intubación de paciente despierto con fibroscopio rígido bajo sedación con remifentanil

* MD. Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital SES de Caldas. Manizales, Colombia bocanegra67@yahoo.com.
** MD. Residente de Anestesiología y Reanimación. Universidad de Caldas. Manizales. Colombia.
*** MD. Residente de Anestesiología y Reanimación. Universidad de Caldas. Manizales. Colombia.

Recibido: febrero 26 de 2010. Enviado para modificaciones: marzo 25 de 2010. Aceptado: junio 15 de 2010.

RESUMEN

Introducción. Al elegir el manejo de un paciente con vía aérea difícil, conocida o sospechada, es importante plantearse alternativas de intervención. Varios algoritmos de manejo, recomiendan la intubación con paciente despierto, con laringoscopia directa o instrumentos ópticos. Los estiletes rígidos y semirrígidos son dispositivos ópticos desarrollados para el manejo de la vía aérea difícil, que han mostrado ser rápidos, atraumáti-cos y confiables.

Objetivos. Describir el uso de diferentes estrategias de abordaje de la vía aérea difícil en el escenario de cirugía urgente, al utilizar como una de las opciones de manejo el dispositivo Airway RIFL (rigid intubation fiberoptic laryngoscope).

Metodología y resultados. Este es el caso de un paciente de 69 años, llevado de urgencia a cirugía para hemostasia de lesión neoplásica en tórax, considerado como vía aérea difícil por antecedente de múltiples resecciones de lesiones tumorales y radioterapia en vía aérea, con secuela de marcada deformidad facial. Intubación con estómago lleno. Se plantea como primera opción en el manejo de la via aérea el uso de anestesia tópica, sedación con remifentanil y laringoscopia directa, lo cual no es posible por limitada apertura oral: se intenta en tres ocasiones intubación nasal, la cual es fallida. Se decide intubación con el dispositivo Airway RIFL, la cual es exitosa.

Conclusiones. Dentro del enfoque del paciente considerado como vía aérea difícil, contar con varias estrategias de manejo, la analgesia local y la sedación, permiten una excelente colaboración por parte del paciente y una rápida intubación orotraqueal con fibroscopio rígido, incluso en escenarios de urgencia.

Palabras clave: Intubación intratraqueal, dispositivos ópticos, anestesia, sedación consciente, neumonía por aspiración (fuente DeCS, BIREME)

Paciente masculino de 69 años, programado en cirugía de urgencia para realización de hemostasia directa de lesión tumoral sangrante de 10 cm por 10 cm, en hemitórax derecho anterior. Última ingesta alimentaria, una hora antes de ingresar a cirugía.

Antecedentes personales: hipertensión arterial crónica en manejo con enalapril 20 mg cada 12 horas, tabaquismo pesado hasta hace siete años, Cáncer basocelular en maxilar, manejado con: cirugía de resección primaria en varias ocasiones, con recidivas y necesidad de realización de maxilectomía, resección de piso de órbita, de cornetes, de labio, de encía y de paladar. Adicionalmente, aplicación de radioterapia por diez sesiones. Con abandono terapéutico desde hace un año. Paraclínicos preoperatorios así: hemoglobina 9 gr/dl, plaquetas 120.000, tiempo de tromboplastina 15,4/10,4. Electrocardiograma: Hipertrofia de ventrículo derecho (Figura 1).

Examen físico consciente, TA: 90/50, FC: 86 min y FR: 18 min. Marcada deformidad facial, con pérdida de continuidad de tejidos blandos en zona maxilar derecha, apertura oral limitada de 1,5 cm. Lesión exofítica localizada en tórax de 10 cm x 10 cm, con sangrado activo en moderada cantidad (Figura 2).

Aplicación de anestesia tópica con lidocaína al 2 %, en boca y orofaringe. Posteriormente, inicio de infusión de remifentanil a 0,1 mcg/kg/min, manteniendo respiración espontánea, sin posibilidad de aplicar laringoscopia directa por limitación en apertura oral; se realizan varios intentos de intubación nasal a ciegas, sin éxito; se decide intentar intubación oral usando el dispositivo Airway RIFL (rigid intubation fiberoptic laryngoscopé) (Figura 3), el cual se prepara con lidocaína gel y un tubo 7,5; se realiza tracción de mandíbula, y se ingresa por la línea media, manteniendo la visión en el ocular proximal del dispositivo, una vez visualizada la epiglotis, y al ingresar a la glotis se avanza el tubo endotraqueal hasta la tráquea, se retira el Airway Rifl, se fija el tubo endotraqueal (Figura 4) e inmediatamente se administran 50 mg intravenosos de propofol.

Durante la realización del procedimiento no se presentaron episodios de inestabilidad hemodi-námica ni de hipoxia. La anestesia para el procedimiento quirúrgico se mantuvo con sevofluora-ne al 2 % y remifentanilo a 0,15 mcg/kg/min.

Finalizada la intervención quirúrgica, se suspende la infusión de remifentanilo y sevofluorane, el paciente recupera la ventilación espontánea, el estado de conciencia y los reflejos de la vía aérea, momento en el cual se retira el tubo orotraqueal. Se observa durante dos horas más sin presentar ninguna complicación.

La intubación endotraqueal es un gran logro en la historia de la anestesia. A finales del siglo XVIII, la Sociedad Humana Royal de Londres, utiliza la intubación endotraqueal para la reanimación de personas ahogadas. Casi cien años después, McEwan (1) reportó un caso de intubación traqueal digital en un paciente despierto bajo anestesia general con cloroformo para la resección de un tumor de la lengua, y en 1928, Magill (2) incorpora la intubación nasal traqueal a ciegas como parte del acto anestésico.

Sin embargo, fue con Alfred Kirstein, en 1895, cuando inició la verdadera generalización en el uso de la intubación traqueal para el manejo de la ventilación de los pacientes que no podían mantener por sí mismos la permeabilidad de la vía aérea, pues al introducir la laringoscopia directa, llevó la intubación traqueal a unos índices de éxito que la hacían más efectiva en escenarios, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Posteriormente, la introducción de las hojas de Miller y Macintosh en los años cuarenta amplió la aceptación y uso de estos dispositivos, al reforzar las técnicas que hasta ese momento se venían utilizando (3).

En la actualidad se han desarrollado dispositivos para el manejo de la vía aérea que, usando los mismos principios de permeabilización y visualización, le permiten al médico, enfrentarse a diferentes escenarios, los cuales anteriormente no se hubiesen podido manejar exitosamente.

Sin embargo, debido a la gran cantidad de productos disponibles para el manejo de la vía aérea en este momento, son necesarias cuidadosas consideraciones respecto a las ventajas y desventajas de cada uno, por lo cual es necesario, seleccionar los más apropiados para cada paciente (4). Pero no sólo basta con la selección adecuada, el anestesiólogo debe estar entrenado en la utilización de cada uno de ellos (5).

Por lo tanto, la selección deinitiva de un dispositivo especíico debe considerar, también, los siguientes criterios: frecuencia de utilización en la institución, facilidad de instalación y cuidados previos del dispositivo (6).

Los dispositivos rígidos de visión indirecta se han desarrollado como alternativas a la intubación con broncoscopio flexible y laringoscopia directa, y se han reportado tasas favorables de éxito en intubación de vía aérea normal y difícil (9,10); sin embargo, existen pocos reportes de su utilidad en situaciones de urgencia.

Varios algoritmos para el manejo de la vía aérea difícil, recomiendan la intubación con el paciente despierto, como método seguro para establecer una vía aérea permeable en pacientes con vía aérea difícil conocida o sospechada. Este procedimiento suele alcanzarse por medio de la laringoscopia directa, siendo poco frecuente, la necesidad de emplear un dispositivo adicional para conseguir la intubación traqueal (11).

En las escasas ocasiones en las cuales no es posible conseguir la permeabilización de la vía aérea con el paciente despierto y la laringoscopia directa, y no es posible diferir el procedimiento por su carácter urgente, debe recurrirse a técnicas adicionales, que incluyen métodos quirúrgicos o combinación de técnicas no quirúrgicas para el manejo de la vía aérea (11).

Dentro de las técnicas no quirúrgicas para el manejo de la vía aérea difícil de urgencia, deben considerarse los estiletes rígidos y semirrígidos como una opción de manejo. Los estiletes rígidos son dispositivos que permiten la visualiza-ción de la glotis indirectamente a través de una imagen transmitida a un visor óptico, por medio de un paquete que contiene un haz de luz y fibra óptica que viaja por el instrumento, el cual, a su vez, permite precargar el tubo endotraqueal para hacerlo avanzar tan pronto se visualiza el ingreso a la vía aérea.

Tienen forma curva y ángulo distal entre 70° y 90°, diseñados para navegar alrededor de la lengua e hipofaringe y visualizar las estructuras laríngeas (12). Su curvatura es rígida y no puede ser alterada. Para su uso no es necesario el alineamiento de los tres ejes, lo cual es útil en situaciones en las que el movimiento pueda generar complicaciones mayores (por ejemplo: trauma). Entre las ventajas, se destaca: adaptación fácil a la anatomía laríngea, paso a orofaringe con aperturas orales disminuidas y menor respuesta hemodinámica al procedimiento (13). Han mostrado ser rápidos y atraumáticos en el manejo de la vía aérea difícil en diferentes escenarios clínicos (14,15).

Entre los estiletes rígidos se encuentran el bonfils retromolar intubation fiberscope y el Airway Rifl (rigid intubation fiberoptic laryngoscope) (16). Para el abordaje de la vía aérea difícil con un fibroscopio rígido en el paciente despierto se deben emplear concomitantemente técnicas de sedación y anestesia local, pero es fundamental contar con la colaboración del paciente, quien adicionalmente siempre debe diligenciar el consentimiento informado.

Cuando otras estrategias han fallado, el fibros-copio rígido puede ser utilizado efectivamente en intubación con paciente despierto, vía aérea difícil y situación de urgencia.

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