Introducción

El control del dolor posoperatorio en cirugía oncológica de mama se ha convertido en uno de los objetivos más importantes para los anestesiólogos. Existen múltiples herramientas para lograr el control del dolor como la analgesia multimodal en el intraoperatorio, técnicas regionales (bloqueos interpectoral (PEC 1) y de nervios pectorales (PEC 2), Bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales (BRILMA), bloqueos intercostales o bloqueos paravertebrales). El bloqueo elevador de la espina (ESP) guiado por ultrasonido es una técnica novedosa, fácil, segura y rápida de realizar, que puede ofrecer una buena analgesia con disminución de consumo de opioides. Presentamos el caso de una paciente sometida a mastectomía a quién se le practicó un bloqueo del elevador de la espina para analgesia en el posoperatorio.

Caso clínico

Paciente de 50 años, de sexo femenino, ama de casa, ingresa al Hospital Universitario de Santander, por consulta externa de gineco oncología, con cuadro clínico de 8 años de evolución de masa en mama derecha inicialmente orientado como fibroadenoma la cual en los últimos 7 meses ha presentado un crecimiento rápido y progresivo hasta ocupar toda la mama, asociado a dolor intenso e incapacitante. Trae reporte debiopsia de Noviembrede2016con resultado de tumor phylloides, sin antecedentes de importancia, ultima citología cervico uterina marzo de 2017 normal. Paraclínicos de ingreso: Cuadro hemático muestra hemoglobina de 11.2 mg/dL, sin leucocitosis o neutrofilia. Al examen físico se encuentra paciente con peso de 62 kg en aceptables condiciones generales con mama derecha completamente desplazada por gran masa tumoral de aproximadamente 20 cms de diámetro (Fig. 1), multilobulada con zonas de ulceración, sin sangrado activo. El tamaño de la masa limita la marcha y produce dolor constante. La paciente es hospitalizada para realizar mastectomía más colgajos de forma urgente.

Fuente: Autores.

Figura 1 Masa en mama pre quirúrgico. 

Dos días después, la paciente es traslada a quirófano para realizar mastectomía derecha más vaciamiento ganglionar axilar. Se realiza monitoreo básico con cardiovisoscopio de 3 canales, toma de tensión arterial no invasiva, medición de saturación y control de hipotermia con manta térmica. Como monitoreo neurológico usamos el BIS (Índice biespectral). Se realiza inducción anestésica endovenosa con Fentanilo 200 mcgr, Propofol 120 mg, Rocuronio 36 mg, dando mantenimiento con anestesia general balanceada con Sevoflurane Concentración alveolar mínima (CAM) 0.6-0.7, Remifentanilo 0.15 - 0.2 mcgr/ Kgr/min, parámetros dinámicos para mantener BIS 40-45. El grupo de Ginecooncología realiza mastectomía simple derecha más vaciamiento ganglionar axilar y resección de fascia pectoral mayor, obteniendo una pieza quirúrgica correspondiente a mama derecha con un peso de 5020 gr. Durante el procedimiento se administra: Dexametasona 8 mg IV para prevención de náuseas y vómito, Dipirona 2,5 gr y Diclofenaco 75 mg IV. Al terminar el procedimiento quirúrgico, bajo anestesia general, el equipo de anestesiología a cargo del caso, procede a realizar bloqueo del elevador de la espina. Se posiciona la paciente en de cubito lateral izquierdo, previa asepsia y antisepsia, se realiza sonoatomia a nivel T6-T7 y paravertebral derecho, con transductor ecográfico lineal de alta frecuencia, identificando de afuera hacia adentro: 1. Piel, 2. tejido celular subcutáneo, 3. musculo Trapecio, 4. musculo Romboides mayor, 5. musculo elevador de la espina, 6. apófisis transversa (Fig. 2), con aguja N° 50 mm ecosensible, con un abordaje en plano en sentido cefalocaudal hasta llegar al musculo elevador de la espina, se administró Bupivacaína con Epinefrina al 0.25% y Lidocaína al 0.5% (volumen total 20 mL) logrando hidrodisección satisfactoria del musculo elevador de la espina. La paciente adicionalmente tuvo una analgesia controlada por el paciente (PCA) de morfina endovenosa como propuesta analgésica de rescate. Se valoró a las 4 horas encontrándose un área de anestesia comprendida por hemitórax anterior derecho y zona axilar, en región posterior anestesia desde T4 a T12. Se realizó seguimiento del dolor a través de la escala visual análoga (EVA) durante 30 horas. (Tabla 1)

Figura 2 Imagen ultrasonogràfica de bloqueo ESP. 

Tabla 1 Resultado de seguimiento de la paciente. 

Fuente: Autores.

Discusión

Esta técnica fue descrita por primera vez en 1905 por Sellheim y reintroducida en la práctica clínica por Eason y Wyatt en 1979, ¹ cada día se están buscando estrategias costo efectivas para control de dolor posoperatorios o síndromes de dolor agudo o crónico.²

El bloqueo elevador de la espina es una técnica novedosa en la cual el anestésico local se deposita entre el plano fascial profundo del musculo erector espinal y superficial a la punta del proceso espinoso transverso, ³ aunque se trata de una técnica nueva ha demostrado ser útil en el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas como por ejemplo el dolor del tórax, abdomen y pelvis. ⁴

En nuestra paciente encontramos resultados similares respecto a publicaciones, donde describen anestesia total en las primeras 12 horas incluso 36 horas de control de dolor neuropático crónico de torax, ⁴ además se trata de un bloqueo que ofrece alivio del dolor en forma inmediata.

En la actualidad dentro de los bloqueos periféricos, el ESP se tiene como primera línea para analgesia posoperatoria de toracotomía, ⁵ no se tienen estudios en mastectomías, sería importante hacer más estudios con una muestra mayor para reproducir nuestros resultados.

Según lo encontrado podemos recomendar el bloqueo elevador de la espina (ESP) como alternativa o coadyuvante en el manejo de dolor en estas pacientes, quienes son un grupo importante en nuestra población.

Conclusiones

El bloqueo elevador de la espina es una estrategia innovadora, segura y sencilla de realizar que nos garantiza una buena analgesia post operatoria en mastectomías radicales, disminuyendo la necesidad de consumo de opioides y garantizando una buena evolución en manejo de dolor, contribuyendo a una recuperación rápida de los pacientes.

La estrategia analgésica para esta paciente por medio del bloqueo elevador de la espina, resulto ser eficiente, obtuvimos 30 horas de buena analgesia con necesidad de solo 1 mgr de morfina las 28 horas posoperatorias, no se presentaron efectos adversos o complicaciones, estos datos indican que este bloqueo resulta una estrategia útil, sencilla y rápida de realizar en el control de dolor posoperatorio de mastectomías, a pesar de no tener hasta el momento muchos artículos publicados en el tema.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.