INTRODUCCIÓN

Los feocromocitomas son tumores neuroendocrinos de la médula suprarrenal poco frecuentes; su prevalencia en hipertensos está entre el 0,1 % y 0,6 %. Pueden sintetizar, almacenar y secretar adrenalina, noradrenalina y/o dopamina. Su liberación masiva, especialmente durante la inducción anestésica y resección quirúrgica, puede producir complicaciones cardiovasculares con compromiso vital ^1,2.

El uso preoperatorio de antagonistas a-adrenérgicos y β-adrenérgicos se asocia con una reducción drástica de la mortalidad perioperatoria. El tratamiento antihipertensivo preoperatorio (TAHP) dura entre 7 y 14 días y, con frecuencia, se realiza intrahospitalariamente ³. Pese a la optimización, la aparición de crisis hipertensivas intraoperatorias puede resultar inevitable ⁴. Se han utilizado múltiples fármacos para controlar crisis hipertensivas intraoperatorias durante la resección del feocromocitoma, como nitroprusiato, nitroglicerina, magnesio o clevidipino ⁵. A este respecto, la adenosina es un potente vasodilatador de acción rápida y corta que puede ser de gran utilidad para controlar la tensión arterial durante esta intervención quirúrgica.

Por otro lado, el 11 de marzo de 2020 la OMS declaró la pandemia COVID-19 por SARS-CoV-2 ⁶. Los centros convirtieron sus espacios en salas COVID-19 y unidades de cuidados críticos. En este contexto, el SARS-CoV-2 se puede propagar por los hospitales causando brotes con altas tasas de mortalidad.

Reportamos un caso que tiene por objetivo mostrar la individualización para el momento de la cirugía y el manejo intraoperatorio con adenosina de una crisis hipertensiva en un paciente sometido a suprarrenalectomía laparoscópica por feocromocitoma que, durante el ingreso hospitalario preoperatorio, presentó un infarto agudo de miocardio (IAM) y una infección respiratoria por SARS-CoV-2.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se describe el caso de un varón de 79 años de edad, sin alergias conocidas, con antecedentes de hipertensión, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica estadio IIIA, cardiopatía isquémica con enfermedad de tres vasos revascularizada quirúrgicamente mediante cuádruple bypass en 2013 con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada y trastorno ventilatorio restrictivo moderado.

En la tomografía abdominal de control de una neoplasia de vejiga urinaria se halló un incidentaloma nodular suprarrenal derecho de 37 ^x 33 mm. El estudio se amplió con una resonancia magnética (RM) (Figura 1A) y una gammagrafía que mostró realce de radioisótopo MIBG en la masa suprarrenal derecha y elevación de metanefrinas en plasma (metanefrina de 1.063 pg/mL y normetanefrina 1.274 pg/mL) y orina (normetanefrina 1.466 pg/mL y metanefrina 1.992 pg/mL). El paciente presentaba cifras tensionales en el límite alto de la normalidad, sin asociar crisis hipertensivas ni clínica acompañante sugestiva de descarga catecolaminérgica. Se programó para suprarrenalectomía derecha laparoscópica.

Fuente. Autores.

Figura 1 RM de la glándula suprarrenal derecha (flecha). a) Antes del infarto agudo de miocardio y b) después del infarto agudo de miocardio, mostrando aumento de tamaño, focos necróticos y hemorrágicos en su interior. 

El paciente fue ingresado 10 días antes de la cirugía para realizar tratamiento α-bloqueante con doxazosina 4 mg cada 6 horas y posteriormente, bisoprolol 2,5 mg cada 24 horas. Durante su estancia presentó cifras tensionales en torno a 130-140/8090 mmHg e hipotensión ortostática, con descenso de tensión hasta 100-110/70-75 mmHg.

La noche previa a la intervención presentó clínica compatible con IAM con descenso del ST en V1, V2, V3 y elevación de troponinas. Ingresó en la Unidad Coronaria (UCC) con el diagnóstico de IAMSEST Killip II. Se inició doble antiagregación y perfusión de nitroglicerina, con lo que inicialmente se consiguió un adecuado control tensional y retrogradación de los cambios eléctricos. El cateterismo cardiaco mostró permeabilidad del bypass previo. Durante su estancia en la UCC el paciente presentó gran labilidad hemodinámica alternando episodios de crisis hipertensivas de hasta 280 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS) con eventos de hipotensión arterial de hasta 60 mmHg de TAS, incluyendo un episodio de fibrilación auricular. Con la sospecha de origen causal por el feocromocitoma pendiente de intervención, se realizó una RM que mostró un incremento del tamaño de la glándula suprarrenal (50 x 40 mm) con signos de necrosis interna de nueva aparición (Figura 1B).

Una vez superado el evento cardiaco, el paciente fue trasladado a planta de hospitalización, y se reprogramó la cirugía. Se realizó una PCR para SARS-CoV-2 en las 48 horas previas a la intervención, con resultado positivo. A continuación, el paciente comenzó con clínica de insuficiencia respiratoria hipoxémica moderada que requirió el aporte suplementario de oxígeno con mascarilla tipo Venturi (FiO2 45 %). En estudios radiológicos aparecieron infiltrados difusos bilaterales con patrón de redistribución, por lo que se inició tratamiento con dexametasona 6 mg al día y furosemida 40 mg cada 12 horas; se pospuso nuevamente la suprarrenalectomía.

Tras una buena evolución respiratoria se pudo desescalar progresivamente la oxigenoterapia hasta su retirada. A las 4 semanas del inicio de la infección, se realizó una nueva PCR con resultado positivo y una serología sanguínea que mostró anticuerpos IgG, lo que permitió considerar que la infección aguda había pasado. El paciente fue sometido de nuevo a la preparación prequirúrgica para feocromocitoma y una vez optimizado se reprogramó para la cirugía.

Previamente a la intervención, se medicó al paciente con 2 mg de midazolam y se trasladó al quirófano. En el mismo, se inició TIVA-TCI (Total Intravenous Anaesthesia -Target Controlled Infusion) con propofol Ce (Concentración efecto) 1,5 µg/mL y remifentanilo Ce 1 ng/mL, manteniendo el Índice Bispectral (BIS) entre 70-80 y se procedió a canalizar línea arterial radial izquierda para monitorización hemodinámica invasiva, gasto cardiaco, índice cardiaco y variación de volumen sistólico mediante sistema Vigileo®. La inducción anestésica se realizó con TIVA-TCI: propofol Ce 2-4 µg/mL y re-mifentanilo Ce 2-4 ng/mL para BIS 40-60, rocuronio 0,6 mg/kg y lidocaína 1 mg/kg, procediendo a la intubación orotraqueal tras alcanzar un TOF (Train of Four) de 0, con un videolaringoscopio con el objetivo de minimizar el estímulo adrenérgico. Una vez instaurada la vía aérea e iniciada la asistencia ventilatoria, se canalizó un catéter venoso central yugular derecho ecoguiado y un catéter venoso periférico de 16G en la vena basílica izquierda. Previo al inicio del acto quirúrgico, se realizó un bloqueo TAP (Transversus Abdominis Plane) bilateral con instilación de 20 ml de ropivacaína 0,3 % en cada lado.

Con el inicio de la manipulación tumoral, el paciente presentó un episodio de taquicardia con un incremento del 30 % respecto a su ritmo basal y picos hipertensivos de hasta 210 mmHg de TAS (Figura 2). Para controlarlos, se inició perfusión continua de adenosina al 1 % a 89 µg/kg/min que se incrementó paulatinamente según requerimiento hemodinámico hasta 889 µg/kg/ min y se administraron urapidilo y esmolol hasta un total de 50 mg y 100 mg, respectivamente, fraccionados a lo largo de la intervención, lo que permitió un adecuado control tensional y de la frecuencia cardiaca. Una vez completada la suprarrenalectomía, se redujo paulatinamente la perfusión continua de adenosina. En ningún momento se evidenciaron arritmias ni alteraciones agudas de la repolarización, se mantuvo ritmo sinusal y un intervalo PR dentro de los parámetros de normalidad, con frecuencia cardiaca máxima de 92 lpm. El paciente fue extubado sin incidencias, trasladado a la Unidad de Reanimación Posquirúrgica y con alta hospitalaria a las 48 horas. Se realizaron 90 días de seguimiento, durante los cuales el paciente no presentó complicaciones.

Fuente. Autores.

Figura 2 Seguimiento evolutivo intraoperatorio de la TA (mmHg), FC (lpm) e infusión continua de adenosina (µg/kg/min). Inducción anestésica a las 8:55 horas, inicio de la cirugía a las 9:42 horas y finalización a las 11:07 horas. 

DISCUSIÓN

La inestabilidad hemodinámica durante la cirugía del feocromocitoma con ausencia o inadecuado tratamiento antihipertensivo preoperatorio (TAHP) está asociada a una mortalidad elevada. Por ello, el TAHP está recomendado en pacientes con hipertensión fuerte o paroxística y normotensos. En nuestro caso, el TAHP no se pudo realizar de forma convencional, y hubo que suspender lo en varias ocasiones. En primer lugar, la noche previa a la cirugía el paciente sufrió un IAM desencadenado por una descarga catecolaminérgica que requirió ingreso y tratamiento en la UCC. En segundo lugar, tras la recuperación del episodio cardiológico, el paciente sufrió un síndrome respiratorio agudo producido por SARS-CoV-2 que requirió varios días de oxigenoterapia. Una vez recuperado del COVID-19, se procedió a reprogramar al paciente. Todas estas complicaciones incrementan los riesgos perioperatorios de una patología de alto riesgo como el feocromocitoma.

Se desconoce si el riesgo de contraer COVID-19 aumenta en los pacientes aquejados de feocromocitoma ⁷. Sin embargo, los cambios fisiopatológicos secundarios a la exposición continuada del organismo a grandes concentraciones de catecolaminas dan lugar a la aparición de hipertensión, cardiomiopatías, taquiarritmias, hipercoagulabilidad, desregulación inmune o estados diabetogénicos que constituyen en sí mismos factores de riesgo para desarrollar formas graves de enfermedad por el SARS-CoV-2. Además, las catecolaminas han demostrado desempeñar un papel clave en la fisiopatología de la COVID-19 ⁸. Este hecho justificaría que en pacientes en los que coexistan ambas entidades, el abordaje de las mismas se realizara de manera precoz, individualizando ⁹ el momento óptimo de la cirugía en función de la situación clínica, para evitar la aparición de complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Dadas las comorbilidades y la amenaza constante de la actividad catecolaminérgica asociada al feocromocitoma, se consideró razonable realizar la cirugía cinco semanas después del contagio por COVID-19, con IgG positiva y clínicamente asintomático.

El manejo anestésico intraoperatorio del feocromocitoma requiere evitar posibles desencadenantes de crisis adrenérgicas. Es fundamental conseguir un plano anestésico profundo y un exquisito control hemodinámico durante la intubación orotraqueal. Además, los bloqueos de pared abdominal permiten un correcto control analgésico ante la distensión abdominal del abordaje laparoscópico.

Los cambios hemodinámicos durante la cirugía del feocromocitoma suceden muy rápidamente, de ahí la necesidad de que puedan ser controlados con fármacos de acción y reversión lo más rápida posible. En el caso aquí expuesto, durante la manipulación del tumor se produjeron elevaciones bruscas de la tensión arterial que fueron controladas con adenosina. Diversos fármacos han sido utilizados durante el manejo de las crisis hipertensivas ⁵.

Debido a su favorable perfil fármaco-dinámico, la nitroglicerina y el nitroprusiato han sido considerados dos fármacos fundamentales en el manejo de las crisis hipertensivas. El nitroprusiato tiene un inicio de acción rápido, su efecto clínico desaparece en 1 a 3 minutos y produce menos taquicardia refleja que la nitroglicerina. Sin embargo, dosis altas pueden producir toxicidad por tiocianato y generar serias complicaciones ^10,11. Los calcio-antagonistas producen menos reducción de la precarga, menos episodios de hipotensión durante la titulación inicial y menos taquicardia. Sin embargo, tienen una duración de acción de 3 a 6 horas. En los últimos años ha surgido el clevidipino como una alternativa para el rápido control hemodinámico. Con una vida media en torno a 1 minuto en su fase inicial y de 15 minutos en su fase terminal, tiene como principales desventajas la capacidad de producir taquicardia refleja y requerir de 2 a 4 minutos para llegar a su equilibrio en efecto de acción hipotensor. El sulfato de magnesio, pese a sus efectos beneficiosos en pacientes con arritmias o disfunción cardiaca, interacciona con múltiples fármacos de uso frecuente potenciando su efecto, como es el caso de los bloqueantes neuromusculares, hipnóticos y opiáceos. El urapidilo, un α-antagonista de acción corta con efecto hipotensor central y los βbloqueantes, como el esmolol y el labetalol, ven disminuido el efecto deseado ante una crisis hipertensiva tras un adecuado TAHP. Además, el uso de los β-bloqueantes está limitado en pacientes con disfunción cardiaca ^12-14.

La adenosina en perfusión continua resulta altamente efectiva gracias al tiempo de acción ultracorto de 10 a 40 segundos y al fenómeno on-off asociado a una vida media inferior a 10 segundos en plasma y al efecto activador de los receptores purínicos de adenosina Aiy A2 de la superficie celular, que producen una relajación de la musculatura lisa por inhibición del flujo de entrada de calcio y la activación de la adenilciclasa ¹². Todo ello consigue un potente efecto vasodilatador arterial dosis-dependiente de rápida reversión. Además, es un potente antiarrítmico que suprime la ectopia ventricular asociada a la adrenalina, un seguro y eficaz vasodilatador coronario. Tampoco produce taquifilaxia ni rebote hipertensivo al suprimir su administración.

Teniendo en cuenta que la vida media de la adrenalina y la noradrenalina en sangre es extremadamente corta y su liberación durante la cirugía del feocromocitoma es episódica y se circunscribe, sobre todo, a los periodos de manipulación tumoral, podría considerarse un fármaco adecuado para el manejo del feocromocitoma.

El caso descrito pone de manifiesto la importancia de una adecuada preparación y optimización preoperatoria de los pacientes con feocromocitoma. La adenosina permitió el rápido tratamiento de las crisis hipertensivas que se desencadenaron durante la manipulación del tumor, se mantuvo la estabilidad hemodinámica del paciente y permitió una educción segura. En pacientes pendientes de cirugía con infección reciente por SARS-CoV-2 se requiere una actitud individualizada en cada caso.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS