Brechas y controversias en la literatura sobre la ventilación unipulmonar

La protección pulmonar se puede lograr a través de prácticas quirúrgicas o intervenciones anestésicas. Se considera que ciertas técnicas quirúrgicas especiales, tales como los procedimientos en pulmón asistidos por toracoscopia o resecciones que preservan el parénquima pulmonar, se han asociado con la reducción de hasta una mitad de las complicaciones pulmonares durante la última década (Figura 1). Otras intervenciones específicas en anestesia, tales como la implementación de ventilación mecánica protectora, pueden mejorar aún más los desenlaces pulmonares si se utilizan adecuadamente (Tabla 1); - no obstante, la evidencia actual en VUP ha dado lugar a varias controversias, como se señala en la siguiente lista de intervenciones anestésica:

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Figura 1 Contribución de intervenciones quirúrgicas y anestésicas sobre la reducción de complicaciones pulmonares después de ventilación unipulmonar. 

Volumen corriente. Tal vez esta sea la estrategia menos controversial entre las diferentes intervenciones anestésicas. Un meta-análisis reciente de 18 estudios concluyó que un bajo volumen corriente (≤ 6mL/kg) en cirugía de tórax se asocia a menores tasas de complicaciones pulmonares. ³ Cabe destacar que la oxigenación no pareciera verse afectada negativamente con el uso de bajos volúmenes corrientes, en comparación con mayores niveles de volumen corriente.³ Sin embargo también se debe tener presente que el uso de un bajo volumen corriente en ausencia de una suficiente presión positiva al final de la espiración (PEEP) puede generar peores desenlaces pulmonares debido a un mayor riesgo de atelectrauma.⁴

PEEP. Existe consenso universal a favor del uso de una PEEP mayor de cero, pero hay poco consenso con relación al valor óptimo de la PEEP en cirugía de tórax. Un reciente estudio multicéntrico de Corea demostró que una PEEP individualizada con base en la presión de distensión no redujo las complicaciones pulmonares en comparación con una PEEP estándar de 5 cmH2O en cirugía torácica.⁵ Por otro lado, no hay suficiente evidencia comparando la efectividad entre las diferentes técnicas de optimización de la PEEP (ej., guiada por presión de distensión, inflexión de la curva de distensibilidad, tomografía de impedancia).

Modo de ventilación. Se ha creído que los modos regulados por presión (a saber, volumen garantizado por regulación de presión o controlado por presión) son preferibles a los modos controlados por volumen, ya que los primeros pueden atenuar las altas presiones de la vía aérea, que suelen observarse debido a la resistencia del tubo doble lumen ampliamente usado durante VUP, reduciendo así el riesgo de barotrauma. Sin embargo, un estudio multicéntrico reciente que incluyó 1224 pacientes de China, no demostró ningún beneficio pulmonar entre los diferentes modos ventilatorios en cirugía torácica.⁶

Hipercapnia permisiva. Un ensayo clínico en Corea demostró una oxigenación superior y mejor mecánica respiratoria entre los pacientes expuestos a niveles permisivos de hipercapnia (45-50 mmHg), ajustando las frecuencia respiratorias.⁷ Incluso mayores niveles de hipercapnia (60-70 mmHg) pueden ser usados de forma segura con el fin de reducir efectivamente la respuesta inflamatoria inducida por VUP.⁸ A pesar de que los resultados preliminares parecieran promisorios, se debe considerar detenidamente evitar esta intervención en pacientes con insuficiencia cardiaca o pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva severa. Todavía se desconoce si esta intervención mejora la recuperación pulmonar y los desenlaces pulmonares posoperatorios.

Tipo de anestesia. A pesar de que teóricamente se han evitado los anestésicos inhalados durante la VUP debido a su efecto negativo sobre la vasoconstricción pulmonar hipóxica, la evidencia reciente sugiere que el sevoflurano reduce mediadores inflamatorios y clínicamente no es inferior en comparación con la anestesia total intravenosa.^9,10

Dexmedetomidina. Hay creciente evidencia sobre los beneficios de la dexmedetomidina para atenuar la inflamación pulmonar y mejorar la mecánica respiratoria durante VUP. ¹¹ Sin embargo, la evidencia no es aún concluyente respecto a la posible utilidad de la dexmedetomidina para prevenir complicaciones clínicas pulmonares.

Evidencia en evolución

A lo largo de los últimos cinco años se han estado llevando a cabo varios estudios para determinar el impacto de algunas de las intervenciones aquí mencionadas. Por ejemplo, diferentes ensayos clínicos multicéntricos han estado abordando algunas de las controversias acerca del valor óptimo de la PEEP en VUP tales como el Estudio PRO-THOR (PEEP de 10 cmH2O vs 5 cmH2O)¹² y iPROVE-OLV (PEEP individualizada guiada por la presión de distensión vs 5 cmH2O). ¹³ También está en marcha otro estudio para evaluar el efecto de la hipercapnia (vs normocapnia) sobre las complicaciones pulmonares.¹⁴ Es necesario el desarrollo de ensayos clínicos para aclarar cuál es el volumen corriente óptimo (4-6 mL/kg ver-sus 6-8 mL/kg) y la utilidad de la dexmedetomidina durante VUP. Tal vez a futuro se diseñen nuevos ensayos para evaluar el impacto de abordajes ventilatorios personalizados (guiados por la potencia mecánica, la presión de distensión, o la distensibilidad respiratoria) así como paquetes (bundles) perioperatorios que incluyan la pre-habilitación pulmonar, espirometría de incentivo y presión positiva continua de la vía aérea.