Introducción

El Citomegalovirus (CMV) es un DNA-virus que pertenece a la familia herpesvirus y a la subfamilia Betaherpesvirinae e infecta al 40-100% de los adultos en la cuarta década de la vida^1-3. La primoinfección cursa generalmente asintomática, sobre todo en individuos inmunocompetentes, si bien un 10% desarrolla síndrome mononucleósido con odinofagia, adenopatías, fiebre y anticuerpos heterófilos negativos. El CMV es, junto con enterovirus y adenovirus, una causa relativamente frecuente de miopericarditis en individuos inmunocompetentes^4-7. La neumonía por citomegalovirus en inmunocompententes es poco habitual y la afectación cardiopulmonar suele asociarse a mal pronóstico^8-12. El diagnóstico se establece mediante serología, inmunofluorescencia, PCR-CMV, histopatología (inclusiones intranucleares basófilas con halo claro) y/o cultivos celulares, y el tratamiento se basa en antivirales específicos, en especial en individuos inmunodeprimidos.

Caso

Varón de 48 años sin antecedentes médicos, que presentó disnea de pequeños esfuerzos y edemas maleolares de 15 días de evolución. La exploración mostró crepitantes bibasales y la analítica 11.600 leucocitos con 78,5% de segmentados, 13,4% linfocitos y 7,2% monocitos, además de biomarcadores normales. El electrocardiograma presentaba bloqueo de rama izquierda previamente conocido. La radiografía de tórax reveló cardiomegalia e infiltrados intersticiales bilaterales (fig. 1) y la tomografía de tórax mostró engrosamiento intersticial difuso sobre imágenes de “vidrio deslustrado” (patrón “crazy paving”) (fig. 2). Ante los hallazgos sugestivos de neumonitis intersticial se decidió no iniciar antibiótico-terapia. El ecocardiograma transtorácico reveló dilatación ventricular con disfunción sistólica severa (fig. 3, Anexo disponible en la web, Vídeo 1), por lo que se trasladó a Cardiología. Una coronariografía mostró lesiones severas en arteria descendente anterior distal, circunfleja proximal y aguda marginal, que no justificaban la disfunción miocárdica. La cardiorresonancia se realizó un mes después del inicio de los síntomas y mostró hiperintensidad anterolateral con realce subepicárdico tardío, dilatación del ventrículo izquierdo y FEVI del 13%, compatible con miocarditis subaguda. Los anticuerpos IgM e IgG anti-CMV y PCR anti-CMV resultaron positivos, por lo que se inició tratamiento con valganciclovir oral durante dos semanas. Evolucionó de manera satisfactoria y tres meses después permanecía clínicamente estable, con disnea basal clase II de la NYHA y FEVI de 45% según ecocardiografía de control.

Figura 1 Infiltrados intersticiales pulmonares bilaterales. 

Figura 2 Engrosamiento intersticial con patrón en vidrio deslustrado'' en campos pulmonares inferiores. 

Figura 3 Dilatación ventricular con disfunción sistólica severa. 

Discusión

Kuhl et al. detectaron DNA de citomegalovirus en 2 pacientes en una cohorte de 245 casos de miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica moderada-severa de origen indeterminado (0,8%) a través de muestras de biopsia endomiocárdica¹³. Por su parte, Kytö et al. describieron PCR positiva para DNA de CMV en 17 muestras de anatomía patológica de 40 pacientes fallecidos por miocarditis aguda fatal (38%)¹⁴. El diagnóstico serológico se fundamenta en la presencia de IgM anti-citomegalovirus positivo o incremento de títulos de IgG anti-CMV respecto a los previos. La PCR del CMV en sangre generalmente es negativa en pacientes con miopericarditis o neumonía por CMV, si bien su positividad, junto con la presencia de células grandes con cuerpos de inclusión basófilos intranucleares en “ojo de búho” en biopsia endomiocárdica o pulmonar establecen el diagnóstico de certeza (“gold-standard”). La biopsia endomiocárdica está indicada ante miocarditis aguda con presentación clínica en forma de insuficiencia cardíaca aguda (2 semanas-3 meses) sin enfermedad arterial coronaria significativa. Una presentación clínica similar a síndrome coronario agudo tras descartar lesiones coronarias significativas puede justificar la biopsia en centros especializados donde la tasa de complicaciones mayores es menor de l%¹⁵.

En la actualidad existen agentes antivirales específicos para el tratamiento de la infección aguda por citomegalovirus, que incluye ganciclovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir. En pacientes inmunocompetentes la infección aguda por CMV suele presentar un curso autolimitado, por lo que la indicación de antivirales específicos no está claramente establecida. Si bien su eficacia y eventos adversos han sido evaluados ampliamente en individuos inmunocomprometidos, cada vez existen más informes y series de casos clínicos que documentan una efectividad importante de estos antivirales en pacientes inmunocompetentes con síndrome mononucleósido con heterófilos negativos y complicaciones órgano-específicas de la infección por CMV^11,12. Ante parámetros de severidad como afectación del aparato respiratorio o disfunción sistólica moderada-severa, algunos autores consideran terapia antiviral con ganciclovir o valganciclovir durante dos semanas^8,11,15. De hecho, el ganciclovir intravenoso es el tratamiento de elección en pacientes inmunodeprimidos con infección sistémica por CMV.

La presencia de genoma viral de enterovirus, adenovirus y herpesvirus fundamentalmente parece relacionarse con la evolución de miocarditis aguda a miocardiopatía dilatada, en especial con FEVI moderada-severamente deprimida¹¹.

Conclusiones

La afectación cardiopulmonar por citomegalovirus en inmunocompetentes se asocia a miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica. El diagnóstico definitivo precoz mediante IgM anti-citomegalovirus positivo, títulos de IgG, PCR anti-CMV en sangre, células con cuerpos de inclusión intranucleares en biopsia endomiocárdica o cultivos celulares exige un alto grado de sospecha clínica. Los inhibidores de guanidina timidina kinasa, como ganciclovir o valganciclovir, en inmunocompetentes con síndrome mononucleósido, heterófilos negativos y complicaciones órgano-específicas puede mejorar la evolución clínica.