Introducción

El pseudoquiste pancreático es una colección líquida con detritos, rodeado por fibras y tejido inflamatorio, carente de una cobertura epitelial. Este se puede encontrar parcial o totalmente dentro del parénquima pancreático¹ y persiste por más de 6 semanas luego de iniciado el cuadro². Surge como complicación de una pancreatitis aguda³ o crónica⁴, trauma⁵ u otros procesos que afecten el conducto pancreático⁶.

Los síntomas presentados suelen ser dolor abdominal, vómito, náuseas y pérdida de peso⁷. El diagnóstico se realiza mediante la ecografía transabdominal, la tomografía, la resonancia magnética o la ecoendoscopia, siendo este último el método de elección⁸.

El objetivo del manuscrito es presentar el caso de una mujer con pseudoquiste pancreático secundario a pancreatitis aguda de etiología no clara y su evolución ulterior a la cistogastrostomía endoscópica.

Caso clínico

Mujer de 41 años procedente del occidente de Boyacá, con cuadro de 1 mes de evolución de dolor abdominal epigástrico severo y vómito, exacerbado en los últimos 15 días. Sin antecedente de consumo de bebidas alcohólicas, consultó al hospital regional. La tomografía de abdomen mostró pseudoquiste pancreático de 88 x 74 x 68 mm. Dieron manejo analgésico y egreso; sin embargo, por persistencia del dolor reingresa, la tomografía de abdomen control reveló persistencia del pseudoquiste pancreático en contacto con la pared posterior de la curvatura menor del estómago, por lo cual se remite al tercer nivel de atención.

Al examen físico de ingreso en nuestra institución presenta abdomen distendido, dolor y masa palpable en el epigastrio, sin ictericia. Los paraclínicos mostraron hemograma sin leucocitosis, hiponatremia, hipocloremia e hipopotasemia leves, no acidemia metabólica, lactato levemente aumentado e hiperbilirrubinemia leve, a expensas de la directa con amilasemia leve. Se consideró una posible pancreatitis aguda. Ante esta situación se decidió realizar una tomografía computarizada de abdomen contrastado, que reportó pseudoquiste de 1460 mL de volumen aproximado, en contacto con la pared gástrica posterior (Figura 1).

Figura 1 Tomografía computarizada de abdomen y pelvis. Presencia de pseudoquiste pancreático de 16 x 16 x 11 cm, sin líquido libre en la cavidad. 

Se tomó una endoscopia de las vías digestivas altas y se encontró compresión de la pared posterior del estómago. Ante la imposibilidad de remisión a un centro con disponibilidad de ecoendoscopia, se decidió realizar el drenaje con cistogastrostomía endoscópica, la cual se efectuó al completar la octava semana.

Se incidió en la pared posterior del estómago a nivel del antro con salida de material necrótico y pancreático de aproximadamente 1500 mL. Se realizó dilatación de la cistogastrostomía con balón de hasta 18 mm de diámetro en salas de cirugía (Figura 2). En el mismo tiempo quirúrgico se tomó colangiografía endoscópica descartando coledocolitasis. Se realizó pancreatografía y se encontró una dilatación del conducto pancreático, sin disrupción, y se efectuó una papilotomía pancreática y biliar.

Figura 2 Drenaje de pseudoquiste. 

Al tercer día de la intervención primaria, la paciente tuvo signos de infección sistémica, fiebre (39,2), leucocitosis y procalcitonina positiva (31,3). En el reporte del cultivo del líquido del pseudoquiste hubo crecimiento de E. coli. Se administró piperacilina/tazobactam durante 8 días y se realizaron necrosectomías endoscópicas bajo sedación cada 24 a 48 horas (Figura 3).

Figura 3 Evolución del manejo endoscópico. 

Al tercer día de iniciado el manejo antibiótico se evidenció normalización de los reactantes de fase aguda y mejoría de las pruebas de función hepática. En total se realizaron 13 lavados a través de cistogastrostomía por vía endoscópica, y se consiguió una mejoría clínica y paraclínica, dándose de alta al día 45 de la estancia. Se realizó seguimiento durante 6 meses y se observó una adecuada evolución, sin dolor abdominal o recaídas, sin limitación funcional y ganancia de peso.

Discusión

La incidencia del pseudoquiste pancreático es baja (1 por cada 100 000 adultos por año), mientras que la prevalencia es de 6 % a 18,5 %. De acuerdo con la etiología, el pseudoquiste aparece en 20 % a 40 % de los casos de pancreatitis crónica, 70 % a 78 % se asocia con pancreatitis de etiología alcohólica, seguidos por pancreatitis crónica idiopática en 6 % a 16 % y pancreatitis crónica de etiología biliar en 6 % a 8 %⁹. De acuerdo con la clasificación de Atlanta¹⁰, el pseudoquiste pancreático gigante puede ocurrir después de una pancreatitis aguda y tiene un diámetro mayor de 10 cm¹¹.

Hay pocas observaciones en la literatura sobre el manejo de pseudoquistes pancreáticos gigantes. Un estudio determinó que el tratamiento expectante se asocia con mayor morbimortalidad, comparado con los pseudoquistes pequeños, lo que sugiere que el drenaje externo temprano, antes del deterioro clínico, podría ser beneficioso^12,13.

Como se describe en la literatura, en este caso, el tratamiento del pseudoquiste se realizó luego de la cuarta semana del inicio¹⁴. La elección del tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos gigantes es controversial, incluye observación, drenaje endoscópico guiado o no por ecoendoscopia, drenaje percutáneo e intervenciones quirúrgicas¹⁵. Actualmente, el abordaje endoscópico es el preferido, ya que es menos invasivo. Tiene un éxito hasta del 95 %¹⁶, si se asocia con ecoendoscopia, menos complicaciones y más costo efectivo¹⁷, evita el drenaje externo (tasa de éxito del 98,3 %, con recurrencia del 2,5 %¹⁶) y tiene alta tasa de éxito a largo plazo. Sin embargo, la forma de drenaje, ya sea transmural o transpapilar, presenta aún divergencias, ya que al compararlas, no proporcionan un beneficio mayor en el resultado del tratamiento.

En las guías de la Sociedad de Gastroenterología Endoscópica de la India¹⁸ se menciona como método para drenaje el uso del catéter cola de cerdo; no obstante, en caso de pseudoquistes con contenido necrosado sugieren el manejo con stent metálico. El abordaje endoscópico mostró ventajas, la recuperación fue adecuada y sin complicaciones, a pesar de no contar con la ayuda de una ecoendoscopia, o LAMS, las cuales son las técnicas de elección para casos similares¹⁹.

Conclusión

La cistogastrostomía endoscópica guiada o no con ecoendoscopia y sin stent de aposición luminal es una opción terapéutica viable, segura, efectiva y económica para pacientes seleccionados con pseudoquiste pancreático gigante.