INTRODUCCIÓN

Para la realización del diagnóstico y el plan de tratamiento de un paciente, es necesaria la evaluación de los tejidos duros y blandos, tanto en reposo como en función. Por eso, es importante el análisis de la sonrisa ya que se relaciona con la estética, la posición esquelética de los maxilares y las estructuras dentales en los tres planos del espacio.¹ La evaluación de la sonrisa puede ser abordada desde distintos ángulos y presentarse de diferentes formas en un mismo individuo: Sarver y Proffit² describen la sonrisa no posada como involuntaria, dinámica, que expresa la auténtica emoción humana, con participación de todos los músculos de la expresión facial. En contraste, una sonrisa posada es voluntaria y no requiere acompañarse de emociones. Es estática ya que puede mantenerse. También describen que la sonrisa puede ser forzada, la cual es tensa y antinatural; o ser sonrisa no forzada, que es voluntaria y natural. ⁽²

En adultos, de acuerdo con la exposición de encía y dientes, se puede clasificar como: sonrisa alta, en la cual se revela el total de la longitud de los dientes anterosuperiores y la banda de encía adyacente; sonrisa mediana, en la cual se revela del 75 al 100% de los anterosuperiores y solamente la encía interproximal y sonrisa baja, en la cual se muestra menos del 75% de los dientes anteriores. ⁽³

Aunque no se cuenta con guías para valorar la sonrisa en niños, se acepta con frecuencia la sonrisa gingival como normal: “los niños exponen más diente en reposo y más encía al sonreír que los adultos”. ⁽⁴⁾ Igualmente, Sarver y Ackerman ⁽⁵⁾ plantean que con la edad disminuye la sonrisa gingival. Van der Geld y cols.⁶ y Desai y cols.,⁷ también concluyeron que la exposición gingival y dental disminuyen con la edad. Por tanto, se espera que una sonrisa de tipo alta sea más común entre los niños y los jóvenes y menos entre los adultos. ⁽⁸⁾⁽⁹

A pesar de la importancia que se asigna a la sonrisa en nuestra sociedad y el énfasis aumentado en la estética, y que se han establecido criterios estéticos diagnósticos desde la ortodoncia y la prótesis,¹⁰⁾⁽¹² una búsqueda en la literatura odontológica muestra que los datos científicos son escasos y casi nulos en la población infantil.

Por eso, el propósito de esta investigación es conocer las características de la sonrisa en niños, en dentición decidua y mixta, con normoclusión, con el fin de comparar las diferencias en los tejidos blandos periorales que se observan en la población estudiada, según la etapa de dentición y sexo de los pacientes. Esta investigación será el inicio de una base de datos de sonrisa en niños con normoclusión que luego servirá, entre otras investigaciones, para tratar de averiguar si hay diferencias en los tejidos blandos periorales entre las diferentes maloclusiones.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal en niños de tres a 12 años de edad. Se evaluaron 1.100 niños, de los cuales se seleccionaron 122 por conveniencia, que cumplieron con los criterios generales y oclusales de inclusión descritos en la Tabla 1, con los que se define la normoclusión en niños.¹³

Tabla 1 Criterios de inclusión y exclusión 

Los pacientes y sus acudientes fueron informados sobre los objetivos del estudio, solicitándoles su participación y la firma del consentimiento informado. Se cumplieron los requerimientos éticos de la declaración de Helsinki (2008) y de la Resolución 8430 del Ministerio de Salud para investigación con seres humanos.¹⁴⁾⁽¹⁵

A cada niño se le realizó una evaluación clínica registrando los datos faciales y oclusales y se asignó a uno de los grupos establecidos, de acuerdo con el género y el tipo de dentición (decidua, mixta inicial, mixta silente o mixta tardía). Enseguida se le realizó la captura de un videoclip con técnica estandarizada de acuerdo con Sarver y Ackerman.⁵ Esta metodología se basó en los protocolos más actuales, los cuales han sido validados por diferentes autores.^1)(3)(5)(16 El videoclip se hizo con encuadre en el primer plano frontal del rostro, obteniendo las imágenes en sonrisa posada no forzada y en reposo. Se empleó una cámara de video de alta definición (Canon Vixia HFM-300) con iluminación artificial puntual, distancia fija y altura de acuerdo con la estatura del paciente y un cefalostato para controlar la posición de la cabeza. El cefalostato Siemens, portátil, acondicionado para la investigación, incluía reglas milimetradas que enmarcaban el rostro del paciente garantizando una proporción 1:1, una base metálica con cremallera y palanca para nivelar la altura y ruedas para su transporte (Figura 1).

Figura 1 Cefalostato portátil 

El niño se ubicó de pie en el cefalostato y la cabeza fue estabilizada con el plano de Frankfort, paralelo al piso, y verticalmente siguiendo la línea media facial. El clip de video, de 60 s, lo tomó siempre el mismo operador, iniciando con el niño en reposo hasta conseguir la sonrisa posada no forzada, según protocolo descrito por Ackerman y Ackerman.¹⁷

El video clip5, 17 se capturó en formato Full HD 1080p (H264, 60i fps) con balance de blancos automático. Se descargó toda la información en un computador de escritorio (Intel®CoreTM i5-2300 CPU @ 3.00 GHz 2da gen, 4Gb RAM, NVIDIA® GeForceTM 9500 GT 1GB DDR3 Graphics, HDD 1Tb @ 7200 RPM). Posteriormente se exportó cada clip en el software de edición de video (Adobe Premiere Pro CS5), permitiendo ver las imágenes individuales detenidas en el tiempo. Dos observadores simultáneamente seleccionaron los fotogramas que mejor representaran la sonrisa posada no forzada. Dichos fotogramas se manipularon en el software de edición fotográfica (Adobe Photoshop CS5) para adecuar la escala 1:1, ubicar los puntos y realizar las mediciones con una exactitud de centésimas de milímetro, de acuerdo al protocolo predeterminado, resumido así: el videoclip se importa a Adobe Premiere para extraer el fotograma de la sonrisa del paciente, se exporta como Jpeg’s con una resolución de 1920 x 1080, 100 de calidad, y se procesan a la máxima profundidad y con pixeles cuadrados a 1,0 (estos fotogramas deben tener una resolución de 96 pixeles por pulgada). Se abre cada fotograma en Adobe Photoshop y se verifica en tamaño de imagen que la resolución sea de 72 pixeles/pulgada. Se ajusta la medida a la relación 1 a 1. Se hacen las mediciones y se consignan en la tabla correspondiente.

En la Figura 2 se observa el sistema de referencia lineal que se empleó para la medición de las variables y que ha sido utilizado en estudios previos.^{1)(3)(5)(16)(17}

Figura 2 Sistema de referencia lineal. 1. Longitud del labio superior; 2. Espesor del labio superior; 3. Espesor del labio inferior; 4. Altura de las comisuras; 5. Ancho intercomisural (amplitud de la sonrisa); 6. Espacio interlabial; 7. Corredores bucales; 8. Corredores posteriores. 

Las variables medidas en esta investigación (Tabla 2) se eligieron según estudios previos.^{1)(3)(5)(16)(17}

Tabla 2 Variables evaluadas 

PRUEBAS PILOTO

En varias investigaciones, entre ellas la de Sarver y Ackerman,⁵ Hulsey,¹⁸ Krishnan y cols.¹⁹ y otros, se utilizó un cefalostato para posicionar la cabeza. El cefalostato portátil utilizado en este estudio, compuesto por un cefalostato Siemens, el cual se integró a una estructura metálica para poderlo desplazar a los centros educativos en los cuales se recolectó la muestra, fue validado con el cefalostato Orthocep OC100 del equipo Instrumentarium Imaging de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia. Para esto se tomaron fotogramas a 20 niños y, mediante la prueba t de Student pareada, se encontró que no había diferencias estadísticamente significativas (0,183) entre ambos equipos. También se evaluó la reproducibilidad del cefalostato portátil mediante la prueba de Correlación Intraclase, con la cual se obtuvieron valores entre 0,911 y 0,996 para las variables analizadas.

Los valores de la regla milimetrada que se adicionó al equipo para poder calibrar las fotos al tamaño real (1:1), fueron chequeados con tres calibradores digitales, encontrando siempre exactitud en la medida mostrada.

Igualmente, para evaluar la concordancia intraoperador, dos operadores de forma simultánea en dos momentos distintos y con un intervalo mínimo de dos semanas entre las mediciones, midieron los registros de 20 sujetos (niños y niñas con los diferentes tipos de dentición), obteniendo un coeficiente de Correlación Intraclase entre 0,909 y 0,997 para las variables cuantitativas, y un coeficiente de kappa de 1 para las variables cualitativas, arco de sonrisa y tipo de sonrisa.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables cuantitativas se describieron con medidas de tendencia central y medidas de dispersión (promedio, desviación estándar, intervalos de confianza del 95%), y las cualitativas (arco de sonrisa, tipo de sonrisa, tipo de dentición, género) mediante frecuencias absolutas y relativas. A todas las variables cuantitativas se les hizo evaluación de normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, con valores de P mayores a 0,05, lo que quiere decir que las variables presentaron una distribución normal.

Para comparar las variables cuantitativas respecto al tipo de dentición se utilizó la prueba de ANOVA de una vía. Para comparar las variables cuantitativas respecto al género se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes. Las comparaciones entre las variables tipo de sonrisa, arco de sonrisa, género y dentición se establecieron con el x² de Pearson. Se asumió un nivel de significancia del 0,05 para los análisis estadísticos. Se utilizó el programa estadístico SPSS®19 (SPSS Inc.; Chicago IIlinois).

RESULTADOS

La muestra general estuvo conformada por 122 niños. En la Tabla 3 se presenta la distribución de la muestra por tipo de dentición y sexo.

Tabla 3 Muestra por tipo de dentición y sexo 

Todas las variables analizadas presentaron diferencias estadísticamente significativas de acuerdo a los tipos de dentición, excepto la altura comisural y el índice de la sonrisa Tabla 4).

Tabla 4 Características de la sonrisa según tipo de dentición 

Tanto la longitud como el espesor del labio superior e inferior, al sonreír, fueron similares en dentición decidua y mixta inicial y entre la dentición mixta silente y mixta tardía. En la tabla anterior se observa que el espacio interlabial y el ancho intercomisural fueron aumentando con el mayor desarrollo de la dentición, igual que las variables anteriores.

Respecto a la línea de la sonrisa, predominó la exposición gingival en dentición decidua (0,94 ± 0,90 mm) y mixta inicial (1,36 ± 1,41 mm). En dentición mixta silente se encontró un leve cubrimiento del diente por el labio y en la mixta tardía una mínima exposición gingival, ambos valores promedios muy cercanos a 0. La línea de la sonrisa en dentición mixta silente presentó diferencias significativas con la presentada en dentición decidua y mixta inicial (p = 0,000).

Al valorar los corredores bucales se observaron diferencias significativas entre la dentición decidua y la mixtainicial (p = 0,000), con la silente y la tardía (p = 0,000), aumentando el valor de dichos corredores a mayor desarrollo de la dentición. En los corredores posteriores solo hubo diferencias significativas entre la dentición mixta inicial y la silente (p = 0,002). Con respecto al índice de la sonrisa, no se encontraron diferencias significativas (clínicas o estadísticas) entre los grupos.

La sonrisa presentó dimorfismo sexual en cuatro valores: longitud del labio superior, alturas comisurales, ancho intercomisural y corredores bucales, siendo además estos valores menores en mujeres que en hombres (Tabla 5). Al analizar el arco y tipo de sonrisa según dentición y género, se encontró que el 89,34% de los niños presentaron arco de la sonrisa coincidente, arco de sonrisa plano en el 9% de la población y arco de sonrisa invertido⁵ en 1,66%, correspondientes a dos casos femeninos en dentición mixta inicial.

Tabla 5 Características de la sonrisa según sexo 

No se encontró dimorfismo sexual en el arco de la sonrisa: en ambos sexos fue más frecuente el arco coincidente, representando el 89,23% de las niñas y el 89,47% de los niños.

El análisis de x² refleja que el tipo de dentición se encuentra asociado con el arco de la sonrisa (p = 0,032). Ningún sujeto en dentición mixta tardía presentó arco plano, lo cual sí se evidencia en los demás grupos; el arco invertido solo se presentó en dentición mixta inicial.

El tipo de sonrisa más frecuente fue la sonrisa media (54,92%), seguido por la sonrisa alta (40,98%); la sonrisa baja se encontró en cinco casos (4,1%) de dentición decidua y mixta tardía.

La sonrisa alta predominó en dentición decidua (58,6%) y mixta inicial (57,8%) y la sonrisa media en mixta silente (77,4%) y tardía (65,5%).

Según el análisis de la prueba de x² no se encontró asociación entre el sexo y el tipo de la sonrisa: en niñas y niños fue más frecuente el tipo de sonrisa media (50,77% y 59,65% respectivamente). El análisis de x² mostró que el tipo de sonrisa estaba asociado con el tipo de dentición (p = 0,001).

DISCUSIÓN

Durante la evaluación de la sonrisa se deben cuidar los métodos empleados para la captura de la imagen. En el presente estudio se buscó estandarizar aspectos como: iluminación, posición de la cabeza, orientación de la cámara de video, evaluación dinámica de los tejidos y reproducibilidad de la sonrisa. Para evitar variables de confusión que pudieran surgir a partir de la captura de la imagen, tal como lo han descritos varios autores, la metodología utilizada se basó en los protocolos más actuales, validados por diferentes autores.^2)(5)(7)(17

Una ventaja del método videográfico es que permite capturar la expresión de los tejidos blandos y comparar diferentes momentos durante la expresión de esta, obteniéndose una mayor cantidad de registros y favoreciendo la elección de la sonrisa posada no forzada más reproducible.¹⁷

Como se mencionó en la introducción y justificación, para la presente investigación no se encontraron estudios previos que evaluaran la sonrisa en niños, solo se encontraron estudios donde describen las características de tejidos periorales en reposo. Por eso en esta discusión compararemos con los estudios realizados en sonrisa en sujetos mayores a los reportados en el presente estudio.

Las características de la sonrisa se han evaluado en pacientes adultos, encontrando que la exposición dental y gingival disminuyen con la edad: Desai y cols.⁷ estudiaron 221 sujetos entre los 15 y 70 años, y observaron que, con el envejecimiento, hay una disminución de la exposición de incisivo central superior durante la sonrisa, ningún sujeto mayor de 50 años presentaba sonrisa alta y ninguno entre los 15 y 19 años tenía sonrisa baja.

En la presente investigación se encontró sonrisa mediana en el 54,92% de los casos, sonrisa alta en el 40,98% de los sujetos, predominando en dentición decidua y mixta inicial. La sonrisa baja, en el 4% de los niños en dentición decidua y mixta tardía. Se observa que en este estudio y coincidiendo con Tjan y Miller,³ Desai y cols.⁷ y con Maulik y Nanda,¹² tanto en niños como en adultos la sonrisa media es la predominante, pero difiere con los mencionados estudios realizados en adultos, ya que, en segundo lugar de frecuencia, los niños presentan sonrisa alta y los adultos sonrisa baja. Esto podría explicarse por la afirmación de Sarver,²⁰ Sarver y Ackerman⁴ y Desai y cols.⁷ que sostienen que la exposición dental y gingival disminuyen con la edad.

No hay un acuerdo en la literatura para la determinación cuantitativa de la sonrisa alta. En este estudio y de acuerdo con la definición de Tjan y Miller³ se consideró sonrisa alta cuando revela la totalidad de la longitud de los incisivos superiores y la banda contigua de encía. Esta clasificación de sonrisa alta fue utilizada posteriormente por muchos autores, entre otros, por Maulik y Nanda,¹² Zackrisson⁸ y Pieter Van der Geld.²¹ Otros autores denominan sonrisa alta prominente o sonrisa gingival cuando se exhiben 2 mm o más de encía.^8)(9(10)(17

En esta investigación se observó una exposición gingival de 1,82 ± 1,25 mm en la sonrisa alta. Los valores de exposición gingival reportados por Peck y Peck¹⁶ en pacientes adolescentes sin tratamiento ortodóncico son muy similares a los encontrados en esta investigación realizada en niños. Parece ser que cierta cantidad de exposición de encía es normal en los períodos de dentición decidua y mixta. Dentro del proceso de maduración y envejecimiento se ha reportado una disminución de la exposición de incisivos con la edad ^7)(16)(22 y disminución de la sonrisa gingival.^5)(6)(7

Es importante resaltar que el promedio de exposición gingival encontrado en esta investigación es pequeño (1,82 ± 1,25 mm), algo similar a la exposición encontrada por McNamara y colaboradores¹ (1,1 ± 2,6) en una muestra de 60 pacientes con edad promedio de 12,5 años. Esta cantidad de exposición gingival correspondería en otras investigaciones, como la de Hunt y cols.,²³ a una sonrisa media. Si se hubieran utilizado los parámetros descritos por estos autores, la gran mayoría de los pacientes de la presente investigación se habrían clasificado como de sonrisa media. Esta observación es muy interesante, pues es muy aceptado en el medio que la sonrisa alta es muy común en los niños, diferente a lo encontrado en este estudio.

Con respecto a la longitud del labio superior, Hashim y cols.²⁴ estudiaron 27 niños entre los tres y los 18 años, y encontraron un aumento del 35% en esa longitud para los hombres y de 24% para las mujeres. Otros autores^7)(25)(26 también reportaron un aumento conforme aumenta la edad, coincidiendo con lo encontrado en la presente investigación. Estos hallazgos podrían explicar el cambio de sonrisa alta a sonrisa media, y se puede sugerir que la longitud del labio superior tiene una influencia directa sobre la exposición gingival y/o dental.

Los valores promedio encontrados en el espesor de los labios superior e inferior, el espacio interlabial, el ancho intercomisural y los corredores posteriores en sonrisa, se encontraron similares, aunque ligeramente menores a los reportados por McNamara y cols.,¹ posiblemente debido a que su muestra comprendió pacientes entre los 10 y 15 años y esta investigación entre los tres y 12 años. Ackerman y cols.²⁷ reportaron, en una muestra de 50 pacientes con promedio de 12,5 años, valores menores a los reportados en esta investigación en las variables ancho intercomisural y espacio interlabial, explicado probablemente por diferencias entre las muestras. Mamandras²⁸ y Nanda y cols.²⁹ reportaron que el grosor labial aumenta durante la niñez y la adolescencia, alcanzando su máximo grosor al final del pico puberal. Además, que el grosor de los labios disminuye al final de la adolescencia.

Aunque las variables que componen el índice de la sonrisa²⁷ (razón entre ancho intercomisural y espacio interlabial) presentaron diferencias, este índice guardó una proporción similar, no encontrándose diferencias significativas entre los grupos de dentición. Por el contrario, Desai y cols.⁷ reportaron que el índice de la sonrisa aumenta con la edad en forma significativa. En la investigación de McNamara y cols.¹ el índice de la sonrisa promedio (6,5 ± 2,1 mm) presentó un valor muy similar al encontrado en esta investigación (6,2 ± 0,13 mm). Krishnan y cols.¹⁹ afirman que, a medida que disminuye el índice de la sonrisa, la sonrisa parece menos joven,¹⁹ pero esta es una apreciación estética, no relacionada con la edad del paciente.

El arco de la sonrisa coincidente (paralelismo de la curvatura interna del labio inferior con la curvatura incisal superior) es determinante de la sonrisa armónica en adultos.^{18)(30)(31)(32} Tjan y Miller³ reportaron que el 84,8% de los sujetos estudiados presentaban esta condición, similar a lo arrojado en este estudio (89,3%). Dong y cols.³³ y Krishnan y cols.¹⁹ también encontraron que era más frecuente este tipo de arco en los sujetos de sus estudios, diferente a lo reportado por Maulik y Nanda,¹² en cuyo estudio predominó el arco de sonrisa plano. En esta investigación hubo algunos niños con arco de sonrisa plano en todos los grupos de dentición, excepto en mixta tardía, que podría asociarse con la falta de erupción de los incisivos y /o de desgaste en los caninos durante la dentición mixta inicial, o por el desgaste de los incisivos en dentición decidua. En los dos casos de arco invertido encontrados, se presentaba claramente falta de erupción del incisivo central superior.

Se encontraron diferencias en los promedios de los corredores bucales y posteriores entre los grupos extremos de dentición, aumentando a mayor desarrollo de la dentición. Puede explicarse por el aumento del ancho intercomisural con la edad. Varios autores han evaluado la percepción estética de los corredores bucales,^18)(34)(35 pero solo se encontraron reportados valores del ancho intercomisural y de los corredores bucales y posteriores en la investigación de McNamara y colaboradores,¹ realizada en sujetos con un promedio de edad de 12,5 años, siendo estos valores superiores a los encontrados en este estudio, confirmando que estas variables aumentan con la edad.

Al evaluar si hubo dimorfismo sexual en las variables estudiadas, no se encontró en el tipo de sonrisa: en niños y niñas predominó la sonrisa mediana en denticiones mixta silente y tardía, y la sonrisa alta en dentición decidua y mixta inicial, con proporciones similares. Solo se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de dentición mixta silente, en el cual las mujeres tenían una exposición levemente mayor de encía o diente (menor a 1 mm) que los hombres. Tjan y Miller,³ Peck y cols.³⁷⁾⁽³⁸ Vig y Brundo³⁶ y Maulik y Nanda¹² sí encontraron dimorfismo sexual en el tipo de sonrisa, siendo mayor el porcentaje de sonrisa alta encontrado en mujeres, incluso llegando a estar en una relación 2:1, postulando la sonrisa alta como característica femenina y la baja como masculina.³⁷⁾⁽³⁸

Otras variables que presentaron dimorfismo sexual fueron la longitud del labio superior, la altura comisural, el ancho intercomisural y los corredores bucales. Dichos valores fueron menores en mujeres que en hombres. Este resultado coincide con lo reportado por Panossian y Block²⁵ y con Peck y cols.³⁷ Igualmente Bishara y cols.³⁹ encontraron que las medidas de los tejidos faciales en los niños entre los cuatro y 13 años, eran mayores que en las mujeres.

Aunque este estudio sugiere ciertas relaciones para aclarar el comportamiento de algunos tejidos blandos en la sonrisa y los atributos de esta, se requieren más estudios para establecer con certeza parámetros de normalidad de las características de la sonrisa en niños.

CONCLUSIONES

La longitud y el espesor del labio superior, el espesor del labio inferior, el ancho intercomisural y la altura comisural se encontraron significativamente mayores en la dentición mixta silente y mixta tardía.

La línea de sonrisa alta predominó en pacientes niños en dentición decidua y mixta inicial y la sonrisa promedio en denticiones mixta silente y mixta tardía.

En la mayoría de niños menores de 12 años con características de normoclusión se puede esperar un arco desonrisa coincidente.

No se encontró dimorfismo sexual en el tipo y el arco de la sonrisa en los niños entre los tres a los 12 años con características de normoclusión.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

CORRESPONDENCIA

Lucía Victoria Bernal

Correo electrónico: mariajllo@une.net.co

Facultad de Odontología

Universidad de Antioquia

Medellín, Colombia