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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Print version ISSN 0121-246X

Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.28 no.2 Medellín Jan./June 2017

http://dx.doi.org/10.17533/udea.rfo.v28n2a3 

Articles

MICROFILTRACIÓN CORONAL DE ENTEROCOCCUS FAECALIS EN TRES TIPOS DE OBTURACIÓN ENDODÓNTICA (COMPACTACIÓN VERTICAL CALIENTE, COMPACTACIÓN LATERAL Y CONO ÚNICO)

Jaime Alberto Rendón Gómez1  *  , Patricia Bermúdez Reyes2  , José Daniel Cano Pérez3  , Miguel Ángel Urrego Araque3 

1 DMD, CES University. Endodontist, CES University. Master’s Degree in Microbiology and Bioanalysis, Universidad de Antioquia; Medellín, Colombia. Email: jaime0978@gmail.com

2 DMD, Universidad Central de Venezuela. Specialist in Comprehensive Dentistry for Children and Adolescents, Universidad Santa María (Caracas, Venezuela), Master’s Degree in Epidemiology, CES University, Medellín, Colombia

3 Dental student, Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín, Colombia.

RESUMEN.

Introducción:

un adecuado sellado de la obturación endodóntica es crucial para el éxito del tratamiento, ya que impide la entrada de microorganismos y/o el crecimiento de los mismos en caso de persistir en la anatomía radicular. El propósito de este estudio fue determinar el tiempo de microfiltración bacteriana en conductos obturados con condensación lateral, condensación vertical caliente y cono único.

Métodos:

30 dientes unirradiculares extraídos de humanos se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos experimentales (n = 8); adicionalmente, se usaron controles positivos y negativos (n = 6). Los dientes fueron conformados con técnica coronoapical ProTaper universal y las obturaciones se realizaron usando compactación lateral, compactación vertical caliente (System B - Obtura II) y cono único. Para los tres grupos se utilizó cemento resinoso Top Seal. La microfiltración con Enterococcus faecalis (E. faecalis) se evalúo cada 24 horas por 30 días usando el modelo de doble cámara, donde la cámara inferior presentaba un indicador de pH en el medio de cultivo, el cual indicaba el momento de microfiltración bacteriana. Los datos fueron analizados estadísticamente usando el test de Anova de una vía y los postests de Bonferroni y Tukey.

Resultados:

la técnica de cono único presentó la mayor microfiltración bacteriana de E. faecalis en función del tiempo, mientras que las técnicas de compactación lateral y compactación vertical caliente presentaron mejores resultados, aunque entre ellas no presentaron diferencias estadísticamente significativas, siendo estas dos últimas técnicas las que mejores resultados presentaron a nivel de sellado contra la microfiltración de E. faecalis.

Conclusiones:

bajo las condiciones de este estudio, se puede concluir que la técnica de cono único no es adecuada para el sellado de conductos radiculares, ya que no impide la microfiltración bacteriana de E. faecalis en comparación con las otras técnicas.

Palabras-clave: compactación lateral; compactación vertical caliente; cono único; Enterococcus faecalis; microfiltración

INTRODUCCIÓN

Los microorganismos son el principal agente etiológico de la enfermedad pulpar y periapical; por lo tanto, uno de los objetivos principales de la terapia endodóntica consiste en sellar de forma tridimensional, con materiales biocompatibles, el conducto radicular,1,2,3 para así evitar el ingreso de nuevos microorganismos o la replicación de los que quedan en el sistema de conductos. El éxito del tratamiento endodóntico depende en gran medida de la manera como se sellen todas las rutas de filtración de irritantes microbianos, impidiendo la reinfección dentro del sistema de conductos.1 La literatura ha reportado que entre un 40 y 60% de los fracasos endodónticos se deben a deficiencias en la obturación, lo cual lleva a la microfiltración.4

Actualmente existen diversas técnicas de obturación para garantizar un sellado eficaz del conducto radicular. Sin embargo, las técnicas tradicionales, como la compactación lateral y la compactación vertical caliente, han sido objeto de controversia, ya que no proporcionan un sellado hermético, pero con ellas se obtiene un resultado predecible.1 La compactación lateral no cumple el requisito de generar un sellado homogéneo del conducto radicular, contrario a la técnica de compactación vertical caliente, la cual logra un sellado homogéneo que permite la adaptación del material a las paredes, sellando incluso las irregularidades en el conducto.5,6 La técnica de cono único en frío, por el contrario, está siendo ampliamente usada en nuestro medio debido a su facilidad y bajos costos, sin importar que se logre o no el sellado tridimensional del conducto radicular, lo cual va en contraposición a la evidencia, que ha demostrado que esta técnica presenta altos índices de fracaso debido a su falta de sellado.7,8,9,10 La filtración con tintes y la filtración microbiana son los dos métodos más comunes para evaluar la microfiltración de obturaciones endodónticas,11 pero la filtración microbiana es el método más relevante, ya que se ajusta a las condiciones clínicas. En nuestra investigación se usó la técnica de doble cámara, método que fue introducido por primera vez por Torabinejad y colaboradores12 Figura 1.

Figura 1 Ensamblaje del tubo (cámara superior e inferior) y marcador de presencia bacteriana (rojo fenol) en cámara inferior 

Enterococcus faecalis es un microorganismo Gram+ anaerobio facultativo que ha sido ampliamente estudiado en el área endodóntica. Dicho microorganismo está principalmente relacionado con los casos de fracaso endodóntico, ya que presenta características morfológicas y factores de virulencia que le permiten sobrevivir en condiciones extremas dentro del conducto radicular.13,14

El propósito de este estudio fue evaluar la microfiltración bacteriana de E. faecalis en tres técnicas de obturación endodóntica: la compactación lateral, la compactación vertical caliente (System B y Obtura II) y la técnica de cono único, buscando la técnica que proporcione mejor sellado del conducto radicular para nuestros pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Preparación de los especímenes

En este estudio se utilizaron treinta dientes premolares libres de caries, extraídos por motivos ortodónticos. Los dientes se sumergieron en hipoclorito de sodio al 5,25% (NaOCL) durante 15 min para remover el tejido orgánico de la superficie radicular, y en los casos en los que quedó tejido remanente, éste se removió utilizando gasas estériles. Posteriormente, los dientes fueron lavados y almacenados en solución salina estéril; además se les tomaron radiografías digitales (Radiovisiografo Gendex, VixWin Platinium), para verificar que tuvieran conducto único y que no presentaran reabsorciones internas, externas o calcificaciones. Se observó con microscopio la superficie externa de las raíces, para verificar que no presentaran fracturas (Zumax Medical, Jiangsu, China).

Las coronas de los dientes fueron removidas con discos de diamante (Miltex, Alemania) y las raíces fueron estandarizadas a una longitud de 10 mm. Se definió que la longitud de trabajo sería 1 mm más corta con respecto al punto en el cual la lima número 10 K-file (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland) aparecía por el foramen apical.

Conformación y obturación

Todos los dientes fueron preparados con técnica rotatoria corono apical Protaper Universal (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland) hasta la lima F3. Durante la conformación, se realizó irrigación entre lima y lima con 2 mL de NaOCL al 5,25%. Al concluir la conformación, se irrigó con 2 mL de EDTA al 17% (MDCleanser™, MetaBiomed Co. Ltd., Cheongju City, Chungbuk, Korea) durante 3 min, seguido por 5 mL de NaOCL al 5,25% para remover el barro dentinario. Los conductos fueron finalmente lavados con 5 mL de solución salina estéril y secados con puntas de papel estériles ProTaper F3 (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Todas las preparaciones y obturaciones fueron realizadas por un solo operador (endodoncista).

Los dientes fueron divididos aleatoriamente en tres grupos experimentales (n = 8 c/u), tres grupos control positivos y tres negativos (n =6). La obturación de los dientes se hizo en cámara de flujo laminar, bajo condiciones asépticas, y para todos los grupos experimentales se utilizó el mismo cemento sellador Top Seal (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland).

Técnica de compactación lateral

En el primer grupo, los dientes fueron obturados usando la técnica de compactación lateral; un cono Protaper F3 fue usado como cono maestro y llevado a la longitud de trabajo con cemento sellador Top Seal. La compactación lateral fue realizada utilizando espaciadores digitales estandarizados (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland), correspondientes a conos de gutapercha del 2% de conicidad (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland). La obturación fue considerada completa cuando el espaciador no logró entrar en el espacio del conducto (10 mm).

Técnica de compactación vertical

Se utilizó la técnica de compactación vertical caliente System B (Analytic Endodontics) y Obtura II (Obtura II; Obtura Corp., Fenton, MO). Un cono Protaper F3 fue usado como cono maestro y llevado a la longitud de trabajo con cemento sellador. Luego se utilizó el System B para realizar la obturación de los 3 mm apicales, se removió la fuente de calor y se realizó compactación vertical con un compactador manual (Machtou’s heat-carrier pluggers; Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Finalmente, se hizo la obturación del tercio medio y coronal con el sistema de inyección de gutapercha Obtura II hasta llegar a los 10 mm de longitud de la raíz.

Técnica de cono único

Un cono Protaper F3 fue usado como cono maestro y fue llevado a la longitud de trabajo con cemento sellador; se hizo el recorte de este a 10 mm, sitio donde terminaba la raíz. Para los controles negativos se usaron tres dientes, los cuales fueron conformados pero no recibieron ninguna obturación y tampoco fueron inoculados con el microorganismo; para el control positivo también se usaron tres dientes, los cuales fueron conformados en sus conductos, pero no recibieron ninguna obturación y fueron inoculados con el microorganismo.

Todos los dientes se almacenaron a 37 ºC y 100% de humedad durante 8 horas, como recomienda el fabricante para lograr el fraguado del cemento de obturación Top Seal antes de realizar el experimento.

Prueba de microfiltración

Preparación de la muestra

La técnica de doble cámara fue utilizada para hacer la prueba de microfiltración. Para el desarrollo del modelo, se seleccionaron tubos plásticos, los cuales fueron esterilizados químicamente con Alkacime por 30 minutos y luz ultravioleta por 30 minutos. Posterior al Alkacime, fueron lavados abundantemente con solución salina estéril, para evitar que quedaran residuos de esta sustancia; adicionalmente, los dientes fueron esterilizados en autoclave, en paquetes individuales a 121 ºC por 50 min. Se utilizó resina epóxica para sellar la periferia de los mismos, excepto los 3 últimos mm, para así evitar la microfiltración por sitios diferentes al tercio apical.

Técnica de filtración bacteriana

Los dientes se colocaron en tubos plásticos, donde se generaba el modelo de cámara superior e inferior Figura 1. La unión del diente al frasco se selló con acrílico en su periferia para evitar microfiltración. Previo a la colocación del diente, se llenó la cámara inferior del frasco con 4,8 ml de caldo BHI (Merck Eurolab, Darmstadt, Germany), el cual contenía marcador rojo fenol y cubría los 3 mm apicales de los especímenes. La cepa E faecalis, fue una cepa de referencia ATCC 29212, la cual se usó como marcador de microfiltración. La cepa fue aislada en agar tripticasa soya (ATS), y se prepararon suspensiones en BHI, las cuales se ajustaron por medio de espectrofotómetro al 0,5 de Mcfarland (1,5 X 108 UFC/mL). A partir de esta suspensión, y luego de 5 horas, para obtener un microorganismo en su fase más activa y para verificar esterilidad de los frascos y dientes, se inocularon 2 ml en la cámara superior y los dientes se incubaron a 37 ºC. El medio de cultivo de la cámara superior fue cambiado cada 48 horas hasta presentar signos de microfiltración, para esto los especímenes se evaluaron visualmente cada 24 horas.

El indicativo de microfiltración se evaluó mediante el cambio de color del medio de la cámara inferior de rojo a amarillo. Todo el proceso de montaje de los medios de cultivo y unión de los dientes a los frascos se realizó en cámara de flujo laminar para asegurar condiciones asépticas.

El proyecto fue sometido al Comité de Bioética de la Universidad Cooperativa de Colombia, y fue considerado un proyecto de bajo riesgo según la Resolución 8430 de 1993, ya que además la facultad cuenta con laboratorios de microbiología que cumplen con las normas técnicas para el manejo del tipo de microorganismos utilizados en el estudio.

RESULTADOS

Las muestras fueron observadas durante 21 días. Todas las muestras en el control positivo mostraron filtración al segundo día de incubación. Las muestras del control negativo no mostraron filtración durante todo el período experimental.

Los resultados fueron procesados mediante el programa SPSS versión 21. Se realizó la estadística descriptiva de la variable tiempo de filtración, y se observó un valor promedio del tiempo de microfiltración de 18,25 para el grupo de compactación lateral, mientras que para el grupo compactación vertical caliente este valor fue de 19,38, y para el grupo de cono único fue de 1,88 Tabla 1.

Tabla 1 Resumen, promedio de tiempo de filtración, comparación de medias y prueba de comparaciones multiples 

Obturation technique Microfiltration 95% confidence interval
Average in days Lower limit Upper limit
Filtration time in days Lateral compaction 18.25 16.65 19.85
Vertical compaction 19.38 18.38 20.37
Single cone 1.88 1.18 2.57
Significance
ANOVA test for mean differences 0.000
Technique vs. Technique Significance
Bonferroni test for multiple comparisons to establish which groups present differences. Lateral compaction Single cone 0.000
Vertical compaction Single cone 0.000
Lateral compaction Vertical compaction 0,357

Se realizó una prueba de normalidad Shapiro-Wilk, y se descubrió que todos los grupos de estudio presentaron distribución normal. Para la comparación entre los grupos, se llevó a cabo un test ANOVA de una sola vía con un nivel de confianza del 95% (p = 0,000) (ver Tabla 1 y se encontró que existe una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. Se realizó un postest con la prueba de Bonferroni y Tukey Tabla 1 para comparaciones múltiples, con la cual tanto el grupo de compactación vertical caliente como el de compactación lateral mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo de cono único. Sin embargo, entre el grupo de compactación vertical caliente y el de compactación lateral no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Los resultados demostraron que el grupo de cono único filtró en menor tiempo en comparación con los otros dos grupos. En la figura 2 se muestra la distribución del tiempo de microfiltración según la técnica.

Figura 2 Distribución del tiempo de microfiltración según la técnica 

Gráfico 1 Tiempo promedio de microfiltración según la técnica de obturación. 

DISCUSIÓN

Actualmente existen diversas técnicas que permiten evaluar la microfiltración en endodoncia. Gómez et al15 agrupan las técnicas de microfiltración de la siguiente manera: aire y presión, estudios microbiológicos, estudios con radioisótopos, análisis de la activación de neutrones, estudios electroquímicos, estudios con microscopio electrónico de barrido, estudios con marcadores químicos y estudios de penetración de colorantes.

Los autores señalan que los estudios con aire y presión y los electroquímicos están en desuso; otros no están a nuestro alcance por sofisticados, como los estudios con radioisótopos o los análisis de activación de neutrones. Otros son más similares a las condiciones clínicas, como los estudios microbiológicos y los estudios de penetración de colorantes, que anteriormente eran los más utilizados por ser los más disponibles y sencillos. En nuestro estudio recurrimos a la técnica de microfiltración bacteriana, utilizando el microorganismo E .faecalis, el cual es altamente resistente a los procesos de desinfección en endodóncia.

Los resultados del presente estudio son similares a los de otros estudios que han concluido que ningún material puede sellar completamente el conducto radicular y que ninguna técnica de obturación logra evitar la microfiltración de microorganismos al periápice.16,17,18 Estos estudios, al igual que el nuestro, permitieron observar las muestras durante un periodo de tiempo específico, pero no permiten cuantificar el número de microorganismos que sobrepasaron el ápice radicular.

Se han reportado problemas de la técnica del cono único ProTaper en relación con la adaptación de la gutapercha a las paredes de los conductos, debido a su incapacidad de adaptarse a las irregularidades. En nuestro estudio, dicha técnica fue la que exhibió mayor grado de microfiltración, con un promedio de 1,88 días; resultado que difiere del obtenido por Mercês et al,17 quienes compararon la microfiltración en dos técnicas de obturación (condensación lateral activa y cono único), previa preparación con técnica rotatoria ProTaper, y utilizando conos ProTaper para las obturaciones, donde las muestras obturadas con la técnica de cono único tuvieron un promedio de microfiltración de 67 días.17 En relación con la técnica de compactación lateral, el promedio de microfiltración fue de 87 días; mientras que en nuestro estudio el promedio de microfiltración para la técnica de compactación lateral fue de 18,25 días.

Muñoz-Bolaños, en un estudio de microfiltración en 2009,19 demostró, al igual que en el presente estudio, la incapacidad de las técnicas de compactación vertical y condensación lateral para sellar después de 25 días, obteniendo como promedio de microfiltración para la técnica de compactación lateral 23,4 días y para la compactación vertical 23,1 días. Aunque se debe considerar que en nuestra investigación evaluamos la capacidad de sellado frente a E. faecalis, mientras que Muñoz-Bolaños lo hizo frente a Streptococcus salivarius.

Mathur et al, en el 2015,20 evaluaron la microfiltación con tintes y la microfiltación bacteriana por un periodo de 21 días, al igual que el presente estudio, y demostraron la incapacidad de las técnicas de compactación lateral y compactación vertical para hacer un sellado adecuado contra microorganismos. Dichas técnicas, al igual que en el presente estudio, no presentaron diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, los valores de sellado fueron más favorables para la técnica de compactación vertical. Es importante mencionar que el microorganismo usado en el estudio de Mathur et al fue Proteus vulgaris.

Ito et al, en el año 2010, evaluaron la microfiltración bacteriana en tres técnicas de obturación de conductos (compactación lateral, compactación vertical caliente y cono único), y encontraron que no hubo microfiltración de E. faecalis en 24 muestras obturadas con compactación lateral y vertical, pero sí evidenciaron que 2 muestras, de un total de 14, filtraron en la técnica de cono único a los 22 y 23 días.21 Dichos resultados no concuerdan con los de nuestro estudio, pero esta diferencia se pudo dar porque los investigadores utilizaron una metodología diferente a la nuestra.22

Pinheiro et al23 evaluaron la capacidad de sellado mediante la técnica de microfiltración bacteriana de varios cementos selladores utilizados en endodoncia, y concluyeron que ninguno de los cementos evaluados (AH Plus, Epiphany, Acroseal, Endofill y Polifi) logró evitar la microfiltración de E. faecalis hacia el ápice radicular. En el presente estudio, el cemento sellador utilizado fue el cemento resinoso TopSeal, el cual tampoco logró evitar la microfiltración del microorganismo en las muestras.

Por el contrario, Hernández-Valerín, en el 2009,24 en un estudio en el cual compararon la microfiltración de E. faecalis en conductos obturados con gutapercha y utilizando el cemento sellador TopSeal y el sistema de obturación Resilon-Epiphany, observando las muestras durante 60 días, encontraron que las muestras obturadas con gutapercha y cemento TopSeal mostraron mayor resistencia a la filtración bacteriana, teniendo como promedio de filtración 12,6 días, pero que no lograron inhibir la filtración. Dicho resultado es similar al de este estudio, en el cual no se logró evitar la microfiltración del microorganismo con ninguna de las tres técnicas utilizadas acompañadas del cemento TopSeal.

Nuestro estudio mostró una diferencia en la micro-filtración entre la compactación vertical caliente y la compactación lateral, siendo más favorable para la compactación vertical caliente, pero sin diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Este resultado, ligeramente favorable para la técnica de compactación vertical caliente, se puede deber a que los estudios han mostrado que la gutapercha termoablandada puede llegar fácilmente a las irregularidades del conducto, lo que no se puede lograr con la compactación lateral, ya que las irregularidades y las curvaturas se dificultan con esta técnica. Las técnicas de compactación calientes producen mayor cantidad de gutapercha en comparación con las técnicas de compactiación lateral, lo que ha permitido una mejor homogeneidad y adaptación de la gutapercha a la superficie, como una necesidad para el área de la endodoncia.25,26

CONCLUSIONES

En conclusión, en el presente estudio se demostró que ninguna de las tres técnicas de obturación utilizadas logró evitar la microfiltración de E. faecalis hacia el ápice radicular, y que las técnicas de compactación vertical caliente y compactación lateral fueron las que mostraron mayor resistencia a la microfiltración, sin diferencias significativas, estadísticamente hablando, aunque, en términos numéricos, la técnica de compactación vertical mostró un comportamiento ligeramente mejor. En contraste con las anteriores, la técnica de cono único mostró una incapacidad casi absoluta para impedir la microfiltarción, ya que esta se presentó en menos de dos días.

Debido a las diversas metodologías descritas en la literatura para evaluar la microfiltración, y a la disparidad en los resultados, se sugiere realizar nuevos estudios para tratar de establecer una metodología universal para el estudio de la microfiltración, y así poder realizar comparaciones que permitan evaluar con mayor rigurosidad las técnicas de obturación utilizadas en endodoncia.

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CONFLICT OF INTEREST The authors declare not having any conflict of interest.

Recibido: 12 de Mayo de 2014; Aprobado: 02 de Agosto de 2016

CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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