Introducción

La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad autoinmune sistémica más prevalente del mundo. Se estima que hasta el 1% de la población sufre de esta afección, con una incidencia que varía entre 20-50 por 100.000 habitantes al ano en Norteamérica y Europa^[1]. En Colombia, un estudio de prevalencia reportó una tasa de 0,9/100 habitantes en el 2005^[2]. Esta enfermedad suele manifestarse como una inflamación poliarticular crónica simétrica que afecta las articulaciones de pequeño y mediano tamaño, siendo las metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y el carpo las más afectadas; sin embargo, frecuentemente se ven involucradas otras articulaciones como la rodilla, la cadera, el tobillo, el codo y el hombro^[3]. No suele afectar el esqueleto axial excepto por el compromiso de la articulación atlanto-axoidea que es altamente específico de esta condición, presentándose de forma tardía durante el trascurso de la enfermedad^[4].

Presentamos el caso de un paciente de 80 años diagnosticado con AR que comienza con mielopatía compresiva cervical secundaria a la presencia de pannus en la articulación atlanto-axoidea, la cual es una forma de presentación muy poco frecuente.

Descripción de caso

Paciente masculino de 80 años, hipertenso y fumador de larga data. Presenta síntomas de 5 meses de evolución consistentes en parestesias e hipoestesias en dedos de las manos y antebrazos. Progresivamente aparición de disestesias en miembros inferiores e imposibilidad para la marcha por debilidad. En el transcurso de 2 meses estado de postración y dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Presentó caída, por lo que es remitido a hospital de cuarto nivel. Al examen físico con cuadriparesia espástica simétrica, hiperreflexia generalizada, Babinski bilateral, hipoestesia generalizada con nivel sensitivo C3, Hoffman bilateral. La resonancia magnética (RM) simple de columna (fig. 1) evidenció pannus odontoideo que ocasiona un canal estrecho adquirido con estenosis severa de la amplitud del canal raquídeo y compresión de la médula espinal con signos de mielopatía aguda. Otros hallazgos incluyeron edema de la médula espinal en su porción cervical así como cambios degenerativos en todos los segmentos de la columna cervical. En los análisis de laboratorio se observó factor reumatoide positivo (113 UI/ml), antipéptido cíclico citrulinado negativo (4,1 U/ml), reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva) y anticuerpos antinucleares negativos. La radiografías de manos y pies sin erosiones óseas, con cambios osteoartrósicos. Se realizó descompresión y artrodesis C1-C2 con buena evolución posoperatoria y recuperación parcial del déficit motor. Tres semanas posteriores al ingreso, se da alta con tratamiento con prednisolona 10 mg, sulfasalazina 1.000 mg y leflunomida 20 mg al día con mejoría clínica dado por caminata sin ayuda.

Figura 1 RM de columna cervical. A. T1 sagital con saturación grasa axial. B. T2 coronal. C. T2 axial. 

Discusión

Presentamos el caso de un paciente en la novena década de la vida quien comienza con compromiso neurológico con compresión medular por pannus en articulación atlanto-axoidea sin evidencia de afectación de articulaciones periféricas, la cual es muy poco frecuente.

El compromiso de la columna cervical es una condición frecuente en la AR reportándose hasta en el 80% de los pacientes^[5,6]. La afectación incluye las articulaciones atlanto-occipital, atlanto-axoidea o las subaxiales de C3 a C7, siendo la articulación atlanto-axoidea el segmento de la columna cervical involucrado con mayor frecuencia^[7,6]. Puede presentarse de forma asintomática, hasta manifestarse como cefalea y dolor cervical, o con manifestaciones más severas como mielopatía compresiva, compresión del tallo cerebral e insuficiencia vertebro-basilar, las cuales son amenazantes de la vida y requieren un manejo emergente^[4,6].

Similar a lo que ocurre en las articulaciones periféricas, la inflamación del tejido sinovial lleva a la formación de pannus y posterior erosión así como destrucción articular, afectando estructuras yuxtarticulares y debilidad de los ligamentos adyacentes^[8,9]. La compresión de la médula espinal o del tronco encefálico es la complicación más severa del compromiso de la columna cervical en AR, pudiendo ser consecuencia de la compresión directa por el pannus o por subluxación articular por inestabilidad.

Generalmente, la afectación de la columna cervical clínicamente significativa ocurre tras una enfermedad activa de larga duración, presentándose con compromiso erosivo de las articulaciones periféricas. De tal manera que el comienzo de la AR con el compromiso de columna cervical es raro^[10]. Existen pocos casos reportados que comienzan como un síndrome medular cervical sin evidencia de artritis periférica^[11,12]. Diversos estudios han identificado factores de riesgo para el compromiso articular axial como son: edad > 45 años, uso de corticosteroides, erosiones y cambios destructivos en articulaciones periféricas y la no respuesta a los fármacos modificadores de la enfermedad^[13].

Las imágenes son muy importantes para evaluar el compromiso axial por AR. La radiografía de columna cervical es útil en pacientes asintomáticos. Las proyecciones dinámicas son requeridas para observar subluxaciones, sin embargo, no visualiza anormalidades de tejidos blandos que puedan comprometer el canal espinal, como en nuestro paciente con mielopatía por pannus. Esta desventaja la comparte con la tomografía computarizada, por lo que la RM es la modalidad de imagen de elección para los pacientes sintomáticos debido a la capacidad para detectar anomalías en los tejidos blandos y la médula espinal^[4].

El tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad y agentes biológicos previene el desarrollo del compromiso de columna cervical en AR, sin embargo, es insuficiente una vez se presentan las manifestaciones clínicas, especialmente si existe algún déficit neurológico que indique la presencia de mielopatía o compresión del tallo cerebral, en cuyo caso el manejo quirúrgico es absolutamente necesario^[4,14]. Si bien la mielopatía compresiva es infrecuente, esta conlleva un mal pronóstico inclusive después de la cirugía ya que hay pocas posibilidades de recuperación a los niveles funcionales normales previos al compromiso medular^[8,9].

El caso presentado hace parte de las diferentes formas clínicas de presentación de la AR. El diagnóstico temprano enfocado desde la clínica y los hallazgos en la RM de columna cervical obligó a establecer tratamiento quirúrgico inmediato con franca mejoría en la evolución del paciente.

Conclusión

El compromiso axial atlanto-axoideo de la AR puede ser la primera y, en algunos casos, la única evidencia de actividad de la enfermedad. El clínico debe tener en cuenta este diagnóstico diferencial en el enfoque de pacientes con compromiso de columna cervical.