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Introducción
Los cuidados paliativos son una necesidad vigente y prevalente para una parte importante de la población que vive con condiciones crónicas, ya que cerca del 69 % de los cuidados paliativos que se requieren provienen de personas con estas condiciones [1]. A pesar de que son escasos los estudios que estimen con exactitud la magnitud de las necesidades en cuidados paliativos, se sabe que, en general, la provisión de cuidados paliativos es insuficiente.
Según estimaciones de la Alianza Mundial para el Cuidado Paliativo, en el 2020 se reportó que más de 56,8 millones de personas requiere de este tipo de cuidados al año y que 25,7 millones los requieren durante el periodo final de la vida [1]. Además de las necesidades, las personas que requieren cuidados paliativos enfrentan sufrimiento relacionado con la salud, el cual implica la experiencia de hasta más de 15 síntomas que impactan la esfera física, social y emocional [2]. Para el 2015 se calculó que más de 25 millones de personas fallecidas a nivel mundial padecieron algún sufrimiento grave relacionado con la salud, lo cual representó el 45 % de las muertes, la proyección para 2060 estima que 48 millones de personas, que representarían en 47 % del total de muertes, morirían sufriendo este tipo de padecimientos [3].
Una de las condiciones para la provisión de cuidados paliativos es la necesidad de un equipo interprofesional. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido los miembros mínimos del equipo de cuidados paliativos, dentro de este es obligatoria la participación del profesional de enfermería de tiempo completo con entrenamiento y experiencia específica en el área [4]. El entrenamiento básico en cuidado paliativo debe ser incluido en los currículos de pregrado en enfermería y debe apuntar al logro de competencias que permitan mejorar la comodidad de las personas durante la trayectoria de la enfermedad, satisfacer las necesidades emocionales, sociales, espirituales y familiares, desarrollar habilidades de comunicación, la toma de decisiones y la resolución de dilemas éticos, además de la autoconciencia durante el desarrollo profesional [5]. La educación y el entrenamiento de los profesionales de enfermería como fuerza mayoritaria en la provisión de cuidados paliativos es una de las estrategias clave para lograr la cobertura global [2].
Para medir el nivel de conocimientos en cuidados paliativos por parte de los profesionales sanitarios se requieren instrumentos válidos que arrojen resultados objetivos y confiables para la toma de decisiones. Uno de los escenarios para la administración de estas herramientas es la academia, ya que su utilidad se relaciona con la posibilidad de tener un diagnóstico del nivel de conocimientos en cuidados paliativos para avanzar en la inclusión de contenidos en los currículos y garantizar la formación para el desarrollo de competencias básicas en el área. El Palliative Care Quiz for Nursing (PCQN) es uno de los instrumentos más referenciado en la literatura científica, este fue diseñado para medir los conocimientos acerca de los cuidados paliativos en enfermería [6], recientemente este cuestionario ha sido validado y utilizado en estudiantes de enfermería, dado que evalúa competencias básicas [7]. Aunque el PCQN cuenta con una validación en el idioma español, esta se realizó en España y por las características contextuales del cuidado paliativo en este país, el cuestionario requiere ser adaptado y validado en el contexto latinoamericano y en países como Colombia. Expuesto lo anterior, el objetivo de este estudio fue adaptar y realizar la validación de contenido y facial del cuestionario PCQN en estudiantes de enfermería en Colombia.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Estudio psicométrico de validación facial y de contenido del Cuestionario de Cuidados Paliativos para Enfermería (PCQN) realizado en Colombia, durante el segundo semestre del 2022.
Procedimientos y participantes
Siguiendo los criterios de la Comisión Internacional de Test [8], se conformó un comité de validación constituido por dos doctores en enfermería con experiencia en la validación de instrumentos, un lingüista experto en psicometría y un estadístico experto en testeo de instrumentos; este comité tuvo la función de ser rector de todos los procesos de adaptación y validación del cuestionario.
Para la validez de contenido se incluyó un grupo de expertos integrado por 13 profesionales de enfermería expertos en dolor y cuidado paliativo, oncología, enfermería y cuidado a personas con condiciones crónicas. Las características de los expertos se describen en la tabla 1. Estos expertos fueron seleccionados atendiendo a unos criterios mínimos como experiencia profesional o académica en el área de al menos dos años y con estudios de posgrado.
Tabla 1 Características del comité de expertos
| Disciplina | Estudios posgraduales | Años de experiencia en el área | Ro profesional | Numero de expertos (n = 13) |
|---|---|---|---|---|
| Enfermería | Doctorado | 5 a 15 | Docente - Investigador - Asistencial | 2 |
| Maestría | 3 a 18 | 6 | ||
| Especialización | 10 a 32 | 5 | ||
| Edad promedio de 38,23 (± 8,115) | ||||
Fuente: datos del estudio.
Los expertos evaluaron el cuestionario con respecto a cinco criterios dispuestos en un formulario en línea, con opciones de respuesta dicotómicas (sí/no). (1) Claridad: el ítem está redactado de tal forma que se percibe, expresa y distingue fácilmente, permitiendo una comprensión rápida; (2) comprensión: al leer el ítem se entiende lo que se quiere decir; (3) precisión: el ítem está redactado de forma puntual y exacta, no da lugar a dudas; (4) relevancia: importancia del ítem para el constructo, y (5) coherencia: relevancia del ítem en relación con el constructo que se pretende medir. La base de datos del formulario en línea se analizó en el software SPSS versión 27.
Para el análisis de contenido se calculó el índice Lawshe modificado por Tristán [9], con el que se consideraron válidos, en su contenido, los ítems con una puntuación mayor a 0,58.
El proceso de validez facial se desarrolló con la población a la que está dirigido el cuestionario, en este caso, se incluyeron 17 estudiantes de enfermería de diversas universidades del país y en diferentes años de la carrera. Estos estudiantes fueron invitados a participar mediante un correo electrónico de una lista de estudiantes inscritos en una organización de estudiantes de enfermería del país. En la tabla 2 se describen sus características.
Tabla 2 Características de los estudiantes
| Características | n = 17 (%) | |
|---|---|---|
| Sexo | Femenino | 6 (35,3) |
| Masculino | 11 (64,7) | |
| Semestre que se encuentra cursando | Quinto | 2 (11,8) |
| Sexto | 5 (29,4) | |
| Séptimo | 2 (11,8) | |
| Octavo | 8 (41,2) | |
| Noveno | 1 (5,9) | |
| Edad media de 25,88 (± 3,655) | ||
Fuente: datos del estudio.
El proceso de validez facial con los estudiantes se desarrolló mediante el análisis de contenido de los datos colectados a través de un formulario en línea con preguntas semiestructuradas y campos abiertos; este formulario se desarrolló con base en los principios de la entrevista cognitiva. La entrevista cognitiva es un método de indagación cualitativa que sobrepasa los métodos tradicionales de validación con la población de interés en la medición, ya que no solo evalúa la comprensión del fraseo, sino que indaga, además, sobre procesos cognitivos que hace el ser humano al responder una pregunta y que están relacionados con la memoria y el juicio. De esta manera, los estudiantes debían responder de forma escrita a cada pregunta del cuestionario, de acuerdo con los criterios de comprensión o claridad de la pregunta, recuperación o sentido que se le da a la pregunta para poder ser respondida, juicio o confianza que siente la persona para responder francamente la pregunta; y adecuación que se refiere a la importancia que le otorga la persona a la pregunta dentro del fenómeno que se está indagando y a la naturalidad o facilidad de las opciones de respuesta.
Los tres autores hicieron la lectura y el análisis de las respuestas que dieron los estudiantes en la entrevista cognitiva. Esta información se ingresó al programa ATLAS. ti, las respuestas fueron analizadas con la intención de captar las principales sugerencias frente al ajuste de los ítems. Los principales cambios o comentarios fueron agrupados para cada uno de los ítems y analizados por el comité de adaptación.
Cuestionario
El Palliative Care Quiz for Nursing (PCQN) es un cuestionario para medir conocimientos sobre los cuidados paliativos [6]. El cuestionario fue diseñado para profesionales sanitarios, pero se ha usado para medir conocimientos de estudiantes de enfermería en diferentes contextos del mundo. Este cuenta con validación al idioma español, en el que exhibió adecuada validez de contenido con CVI de 0,83 global y un alfa de Cronbach de 0,64; también mostró coeficientes de correlación de 0,5 o superior en el test y retest. El cuestionario cuenta con 20 ítems con opción de respuesta verdadero, falso o no sé. Cuenta con 3 dimensiones que son filosofía y principios con 4 ítems, control del dolor y otros síntomas con 13 ítems y aspectos psicosociales con 3 ítems. A mayor puntaje, mayor nivel de conocimientos en CP [7].
Resultados
Validez de contenido
Todos los ítems del cuestionario obtuvieron un IVC superior a 0,61, lo que indica una adecuada validez de contenido en las categorías de evaluación de claridad, comprensión, precisión, relevancia y coherencia (tabla 3).
Tabla 3 Relación de validez de contenido por ítem
| Ítem | Índice Lawshe modificado por Tristán (IVC) por categoría | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Claridad | Comprensión | Precisión | Relevancia | Coherencia | |
| 1 | 0,92 | 0,92 | 0,92 | 0,92 | 0,92 |
| 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,85 |
| 3 | 1 | 1 | 0,92 | 0,92 | 0,92 |
| 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,92 |
| 5 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 6 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 7 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,92 |
| 8 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,92 |
| 9 | 0,92 | 0,92 | 0,92 | 0,92 | 0,85 |
| 10 | 1 | 1 | 1 | 0,92 | 0,92 |
| 11 | 0,85 | 0,85 | 0,85 | 0,85 | 0,61 |
| 12 | 0,92 | 0,92 | 0,92 | 0,92 | 0,85 |
| 13 | 0,85 | 0,85 | 0,85 | 0,85 | 0,77 |
| 14 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,92 |
| 15 | 1 | 1 | 0,92 | 1 | 1 |
| 16 | 0,92 | 0,92 | 0,92 | 1 | 0,92 |
| 17 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,85 |
| 18 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,92 |
| 19 | 0,92 | 0,92 | 0,92 | 1 | 0,69 |
| 20 | 1 | 0,92 | 0,92 | 1 | 1 |
Fuente: datos del estudio.
La tabla 4 contiene las versiones originales y ajustadas de los ítems, de acuerdo con las observaciones que hicieron los expertos. Se realizaron ajustes semánticos cuando la pregunta tenía observaciones relacionadas con la claridad o comprensión y de contenido cuando los ítems tenían problemas relacionados con la precisión, relevancia o coherencia. Entre todos, 13 ítems tuvieron ajustes semánticos, 4 tuvieron ajustes de contenido y 3 ítems no se ajustaron.
Tabla 4 Ajuste resultante de la evaluación de los expertos
| N.° | Versión original | Versión ajustada | Tipo de ajuste |
|---|---|---|---|
| 1 | Los cuidados paliativos son apropiados solo en situaciones en las que hay evidencia de empeoramiento o deterioro de la situación clínica. | Los cuidados paliativos son indicados solo en situaciones en las que hay evidencia de deterioro de la situación clínica del paciente. | Semántico |
| 2 | La morfina es el estándar usado para comparar el efecto analgésico de otros opioides. | La morfina es el medicamento estándar usado para comparar el efecto analgésico de otros opioides. | Semántico |
| 3 | La extensión de la enfermedad determina el método de trata miento del dolor. | La gravedad de la enfermedad determina el tipo de tratamiento para el dolor. | Semántico |
| 4 | Las terapias adyuvantes son importantes en el manejo del dolor. | Los tratamientos adyuvantes son importantes en el manejo del dolor. | Semántico |
| 5 | Es esencial para los miembros de la familia permanecer al lado del enfermo hasta su fallecimiento. | Es esencial para los miembros de la familia acompañar al paciente hasta el momento de su fallecimiento. | Semántico |
| 6 | Durante los últimos días de vida, la somnolencia asociada al desequilibrio electrolítico puede disminuir la necesidad de sedación. | La somnolencia asociada al desequilibrio electrolítico puede disminuir la necesidad de sedación en los últimos días de vida. | Semántico |
| 7 | La adicción es un gran problema cuando se usa morfina como tratamiento de base para el manejo del dolor a largo plazo. | La adicción es un gran problema cuando se usa morfina y otros opioides como tratamiento de base para el manejo del dolor a largo plazo. | Contenido |
| 8 | Los individuos que toman opioides deberían seguir un tratamiento con laxantes. | Los pacientes tratados con opioides deberían tener prescritos laxantes. | Semántico |
| 9 | Para proporcionar cuidados paliativos es necesario establecer un distanciamiento emocional. | El distanciamiento emocional es necesario para que los profesionales de salud provean cuidados paliativos de calidad. | Contenido |
| 10 | Durante las fases finales de una enfermedad, los fármacos que pueden causar depresión respiratoria son apropiados para tratar la disnea severa. | Los medicamentos opioides, como la morfina, están indicados para tratar la disnea severa durante las fases finales de una enfermedad | Contenido |
| 11 | Los hombres, generalmente, resuelven su duelo más rápidamente que las mujeres. | Generalmente, los hombres resuelven su duelo más rápido que las mujeres. | Semántico |
| 12 | La filosofía de los cuidados paliativos es compatible con tratamientos activos. | Los principios de los cuidados paliativos son compatibles con los de los tratamientos curativos. | Semántico |
| 13 | El uso de placebos es apropiado en el tratamiento de algunos tipos de dolor. | El uso de placebos es apropiado en el tratamiento de algunos tipos de dolor. | No se ajusta |
| 14 | A dosis altas, la codeína causa más náuseas y vómitos que la morfina. | La codeína a dosis altas causa más náuseas y vómitos que la morfina. | Semántico |
| 15 | Sufrimiento y dolor físico son sinónimos. | Sufrimiento y dolor físico son sinónimos. | No se ajusta |
| 16 | La dolantina no es un analgésico efectivo en el control del dolor crónico. | La buprenorfina no es un analgésico efectivo para el control del dolor crónico. | Contenido |
| 17 | La acumulación de pérdidas de pacientes hace que el burnout sea inevitable para los profesionales que trabajan en cuidados paliativos. | La exposición repetida a la muerte de pacientes hace que el burnout sea inevitable para los profesionales que trabajan en cuidados paliativos. | Semántico |
| 18 | Las manifestaciones del dolor crónico son diferentes de las del dolor agudo. | Las manifestaciones del dolor crónico son diferentes a las del dolor agudo. | No se ajusta |
| 19 | La pérdida de alguien con quien se tiene una relación distante o conflictiva es más fácil de resolver que la de alguien con quien se tiene una relación más cercana o íntima. | La pérdida de alguien con quien se tiene una relación distante o conflictiva es más fácil de resolver que la de alguien más cercano o íntimo. | Semántico |
| 20 | El umbral del dolor se ve reducido por la ansiedad o la fatiga. | El umbral del dolor se reduce si hay ansiedad o fatiga. | Semántico |
Fuente: datos del estudio.
Validación facial
En la tabla 5 se presenta un resumen con los hallazgos derivados de las entrevistas. Se destaca que ninguno de los ítems requirió ajustes semánticos o de contenido y que en su mayoría fueron evaluados como adecuados en los criterios de comprensión, recuperación, juicio y ajuste.
Tabla 5 Hallazgos sobre la validación facial
| Categoría evaluada | Número de ítems evaluados como adecuados | Sugerencias de ajuste |
|---|---|---|
| Comprensión | 19 | Un participante sugirió cambiar la palabra adyuvante en el ítem 4. No se ajustó, ya que así se denomina de manera mundial. |
| Recuperación | 20 | |
| Juicio | 20 | |
| Adecuación del contenido de la pregunta | 17 | Los ítems 6, 11 y 19 fueron evaluados como no importantes por uno de los participantes. El comité recomendó dejar los ítems, dada la evaluación de contenido de los expertos. |
| Adecuación de las opciones de respuesta | 20 |
Fuente: datos del estudio.
Discusión
Determinar el nivel de conocimientos en cuidados paliativos durante la formación de enfermería es un objetivo deseable de cara a la cualificación de la formación, meta que se lograría de manera rigurosa si se contara con una herramienta válida que cuantifique dicha evaluación. En este sentido, el estudio desarrolló, de acuerdo con los estándares actuales, la validación facial y de contenido del cuestionario Palliative Care Quiz for Nursing (PCQN) adaptado al español y contexto colombiano en estudiantes de enfermería. De manera que este cuestionario se convierte en una herramienta válida y útil para la investigación y para la docencia en el área específica.
En el proceso de validación del PCQN, en el contexto colombiano, se observó la importancia de dar un giro a las formas tradicionales de validación de instrumentos en las que se realiza primero la validación facial y luego la de contenido; además, con la prueba de validez facial centrada en la comprensión o claridad de los ítems [10]. En este sentido y dadas las características del constructo que mide el cuestionario, fue necesario realizar, como primer paso, la validación de contenido, en la cual expertos en el área determinaron la adecuación de las preguntas, de acuerdo con los conocimientos básicos con que los profesionales de enfermería deben proveer los cuidados paliativos (CP) en Colombia. Durante este proceso, el PCQN sufrió modificaciones importantes a nivel semántico y de contenido, que estuvieron directamente relacionadas con la especificidad de la terminología latinoamericana y con los recursos con que cuenta el país para la atención en CP. Por ejemplo, el ítem 16 requirió ajuste de contenido debido a que, en la práctica de los CP en Colombia, no es usual o no está disponible el uso de dolantina. Así, se consolidó el PCQN con una adecuada validez de contenido demostrada por un IVC Lawshe modificado igual o superior a 0,61 en las categorías de claridad, comprensión, precisión, relevancia y coherencia, índice que es similar a lo reportado en el estudio de validación conducido en España [7].
Además del orden en el que se realizó la validez de contenido y facial, una novedad metodológica de este estudio fue desarrollar la validación facial mediante la técnica de entrevista cognitiva. La entrevista cognitiva permitió indagar más allá de un nivel de acuerdo sobre la comprensión de los ítems, con lo que se determinó que, en su mayoría, los ítems fueron evaluados como adecuados en las categorías de comprensión, recuperación, juicio y adecuación. Así, la versión colombiana del PCQN exhibe una validez facial probada desde las diferentes perspectivas de los procesos cognitivos de los respondientes, que la diferencian de las versiones coreana [11], francesa [12] e iraní [13], las cuales han exhibido adecuadas propiedades de validez en cuanto a niveles de acuerdo sobre la adecuación de los ítems entre jueces expertos y adecuada consistencia interna. En este sentido, la versión colombiana del cuestionario cumple con los criterios de adaptación y validación recomendados por la comisión internacional de test, en la que los atributos de la validez deben ser evaluados de forma exhaustiva con expertos y con la población de interés [14].
Las evidencias de las indagaciones de este estudio sugieren que la versión colombiana de la PCQN es un cuestionario válido a nivel facial y de contenido para evaluar los conocimientos básicos que, en el área de cuidado paliativo, deben tener los profesionales de enfermería. Se trata de un cuestionario sencillo y rápido que puede ser autoadministrado; además, está adaptado al contexto, lenguaje y práctica clínica de Latinoamérica y específicamente de Colombia. Futuros estudios deberían indagar la consistencia interna del cuestionario y su grado de dificultad de respuesta, así como su validez de constructo y sensibilidad al cambio. Dado que el instrumento evalúa un área que se encuentra en constante desarrollo teórico y práctico [15], es recomendable hacer revisión periódica de los ítems que apunte a la correspondencia entre la práctica real y los criterios a evaluar en el nivel de conocimientos.
Conclusión
Los análisis psicométricos desarrollados para el cuestionario PCQN presentaron propiedades psicométricas adecuadas en los atributos de validez facial y de contenido. Lo ítems del cuestionario están adaptados al idioma, lenguaje y contexto colombiano. La versión colombiana del PCQN está lista para ser usada en la investigación, en la práctica del CP y en la docencia. Se requieren evaluaciones futuras de la consistencia interna del cuestionario y validez de constructo.
