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Introducción
Desde el surgimiento de la bioética como disciplina, su enseñanza ha sido un tema central de debate y de profundo interés. Algunos de los métodos de educación bioética se focalizan en la mejoría del razonamiento ético, mediante el análisis de contenido de narrativas personales, como vía para el desarrollo de la sensibilidad ética 1,2; otros proponen la participación de los estudiantes en experiencias cargadas de valor que promuevan el reconocimiento de los principios de dignidad, equidad y justicia, desde una perspectiva psicosocial y humanitaria 3-6. No obstante, existe gran heterogeneidad en los programas educativos con respecto a objetivos, contenidos, métodos de enseñanza y de evaluación, por lo que hasta el momento no se ha logrado un consenso 7.
Hace algunos años, la Unesco propuso un programa que intenta confluir la experiencia de diferentes escuelas de enseñanza de la bioética en un consolidado temático que se inspira en los principios de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos 8, para dar respuesta a la diversidad y heterogeneidad antes mencionada.
Esta Declaración de la Unesco constituye un instrumento de especial pertinencia para la enseñanza de la bioética, en tanto proporciona un marco universal de principios y procedimientos en la materia que orientan la práctica y permiten reconocer y reflexionar sobre los problemas éticos suscitados por los adelantos de la ciencia y la tecnología. El documento, que sostiene como eje fundamental el respeto a la dignidad humana y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales, fue promulgado el 19 de octubre de 2005 en la 33 reunión de la Conferencia General de la Unesco y proporciona una plataforma global con la cual la bioética puede ser introducida y enseñada a estudiantes universitarios.
La División de Ética de la Ciencia y Tecnología de la Unesco ha producido un plan de estudios para el Programa de Educación Ética: la Currícula Básica de Bioética (BCC, por sus siglas en inglés: Bioethics Core Curriculum). La BCC fue desarrollada con la asistencia del Comité Asesor de Expertos, con la finalidad de contar con un plan de estudios que defina un mínimo de horas lectivas y de contenidos para la adecuada enseñanza de la bioética. Sin embargo, dicho plan no da cuenta del modo en que los contenidos deben transmitirse, por lo cual la pregunta que persiste es la siguiente: ¿cómo debería enseñarse la bioética?
Con el fin de estimar la calidad de la educación en ética en las Facultades de Medicina en todo el mundo, la Universidad de Haifa desarrolló distintas investigaciones, en 1996 y 2001, que dieron cuenta de la necesidad de concebir una manera diferente de transmitir los principios de la ética a los estudiantes 9. No solo para reforzar la transmisión actual de dicho conocimiento, sino especialmente ante la necesidad que surge a consecuencia de distintos procesos sociales y científicos que han ampliado el espectro de situaciones previstas. Esto último en especial a partir de la incorporación de una mayor cantidad de tecnología médica que ha generado nuevos dilemas, y de la especialización técnica en medicina a expensas de la relación médico-paciente y de las capacidades de comunicación. Se requirió, entonces, de un plan de estudios que lograra reflejar los aspectos cambiantes de las ciencias de la salud y orientar los nuevos escenarios.
Con este objetivo, un comité internacional emprendió la misión de diseñar un nuevo método para la enseñanza de la ética en los institutos educativos de medicina de todo el mundo. El propósito era mejorar la enseñanza de la ética e intervenir en diversos planos: solicitar cambios conceptuales en las facultades de medicina, formar una currícula moderna para la educación en ética, capacitar a los potenciales responsables de la formación ética y crear herramientas y materiales educativos actualizados 9.
La ampliación de la enseñanza de la bioética
En la actualidad, la enseñanza de la bioética es una necesidad, no solo en la especificidad de la práctica médica, sino también para distintas disciplinas conexas que forman parte del campo de la salud y cuyos agentes se encuentran de manera habitual compelidos a tomar decisiones. Se requiere, entonces, una formación y sensibilización tal que permita contemplar los distintos factores involucrados en cualquier curso de acción, esto es, los efectos para el campo de la salud y la subjetividad.
En este sentido, dentro de la misma Declaración Universal de la Unesco sobre Bioética 8 se pueden encontrar distintos principios lo suficientemente amplios para ser extendidos a diversos ámbitos. Al respecto, se puede observar el artículo 10, igualdad, justicia y equidad; artículo 11, no discriminación y no estigmatización; artículo 12, respeto de la diversidad cultural y del pluralismo; artículo 13: solidaridad y cooperación; artículo 14: responsabilidad social y salud; artículo 16: protección de las generaciones futuras, y artículo 17: protección del medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad. La utilización de estos materiales a lo largo de la última década no se limitó a los médicos, sino que alcanzó a psicólogos, enfermeros, terapistas ocupacionales, musicoterapeutas, psicopedagogos y otros profesionales del campo de la salud. El alcance de estos principios y su posible aplicación a nuevos escenarios, distintos de los tradicionales exclusivamente médicos, es, sin embargo, un ejercicio que debe ser propuesto de forma activa desde las unidades académicas, para que pueda reconocerse de forma efectiva su relevancia dentro de una praxis más amplia, que incluye también a otras ciencias sociales y humanas.
Si bien durante mucho tiempo ha primado un estilo expositivo en la enseñanza de la bioética 3/4 en el que la presentación unidireccional de los conocimientos se basaba en la transmisión de conceptos, principios y teorías de parte del docente a los estudiantes- durante los últimos años, numerosos educadores han comenzado a utilizar estrategias interactivas de aprendizaje como el estudio de casos-viñetas, juego de rol, discusiones en pequeños grupos y actividades de reflexión individual 10-12. Este enfoque de aprendizaje activo se basa en actividades que involucran al estudiante y despiertan su interés para reflexionar sobre el material, en especial con respecto a ideas y principios bioéticos que pueden ser aplicados en situaciones concretas de la práctica profesional 13-17.
Nos remitiremos aquí al aprendizaje basado en el estudio de casos-viñetas, entendido como un enfoque didáctico interactivo, centrado en el estudiante, el cual facilita la discusión, el diálogo y la reflexión 18. Uno de los aspectos destacables de esta estrategia es su potencial para generar o poner en evidencia puntos de vista y respuestas alternativos sobre los dilemas que los casos presentan, lo cual se aparta de la tendencia a considerar que ante un desafío ético existe una única respuesta correcta 12. De este modo, se adquieren habilidades para la deliberación ética y la toma de decisión 19, a partir de la aplicación de principios éticos a situaciones de la vida real, en las que se desarrolla la sensibilidad ética frente a los dilemas que los casos presentan.
Una metodología de la Cátedra Unesco: cuadernillos sobre casos-viñetas
La Cátedra Unesco asumió la misión de producir una serie de casebooks, libros orientativos para educadores y estudiantes en los que se utiliza el método de “casos-viñetas”, los cuales fueron compilados por sus expertos. Estos cuadernillos poseen características heurísticas y pedagógicas, en tanto traducen dilemas éticos complejos y transmiten sus mensajes de manera sencilla y clara. Si bien el uso de casos puede tener sus detractores, la técnica se utiliza de forma habitual para transmitir en unos pocos párrafos los elementos centrales de una situación y demostrar, en la práctica, la aplicación de conceptos, en tanto los mismos provienen de distintas partes del mundo y reflejan una problemática universal 20.
De esta forma se dio lugar a la publicación de una docena de libros guía, disponibles en la web de la Red Internacional de la Cátedra Unesco de Bioética (Haifa)1, los cuales han sido traducidos a diversos idiomas, cuyo listado general se consigna a continuación:
Consentimiento informado (2003)
Enseñanza de la ética en psiquiatría (2005)
Comunicación en el aula. El uso de la inteligencia emocional y comunicación no-verbal en la enseñanza de la ética en la carrera de medicina (2005)
Salud reproductiva (2006)
La ética en psiquiatría y los derechos de las personas con discapacidad intelectual en instituciones y en la comunidad (2008)
Juegos morales para la enseñanza de la bioética (2008)
El primer plan de estudios para la educación en bioética para jóvenes (2008)
Enseñanza de la ética en el trasplante de órganos y la donación de tejidos (2010)
Dignidad humana y derechos humanos (2011)
Daños y beneficios (2011)
La ética de la influencia de la industria farmacéutica en la medicina (2013)
Bioética y holocausto (2013)
Bioética para jueces (2016)
La finalidad de esta iniciativa era disponer de un plan de estudios actualizado que reflejara la necesidad de integrar la ética en la práctica cotidiana, para aumentar el interés y el respeto por los valores implicados en la prestación de servicios de salud, y crear conciencia sobre los intereses involucrados. Se esperaba de este modo que el proyecto presentara a los estudiantes algunas facetas no médicas que también forman parte de la práctica e involucran otras disciplinas, como sociología, economía, psicología y administración pública.
El equipo de investigadores del Proyecto (Bio) Ética y Derechos Humanos, inscrito en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, ha traducido al español algunos de los documentos publicados por la Cátedra Haifa-Unesco en formato casebook2. El material presentado en los casebooks Unesco posee especial interés para nuestra asignatura sobre ética y derechos humanos, en tanto entendemos que la incorporación de este insumo en la currícula de grado y posgrado es de particular relevancia, puesto que posibilita el diálogo multidisciplinario y pluralista, y enriquece el pensamiento y la discusión en relación con los aspectos dilemáticos que comporta la práctica como profesionales de la salud.
En este punto nos detendremos en uno de los cuadernillos con los que se ha trabajado, el cual da cuenta de la especial relación entre la bioética y los escenarios de salud mental: el casebook Teaching Ethics in Psychiatry reúne una serie de casos emanados de la práctica psiquiátrica y del ámbito de la salud mental en general, recopilados por Amnon Carmi, Driss Moussaoui y Julio Arboleda-Flórez 20. Allí se presenta una serie de casos-viñetas en los que se describen situaciones de sumo interés clínico y a la vez contienen un fuerte carácter dilemático. Luego de la presentación de cada una de ellas se plantea un interrogante respecto del accionar del profesional de la salud y ofrece varias respuestas posibles que varían de entre dos y seis opciones, según el caso. Al final se ofrece un comentario teórico-conceptual dirigido a la transmisión, enseñanza y reflexión de las implicancias éticas que cada caso promueve. Para este cuadernillo han contribuido profesionales de todo el mundo, y está conformado por un total de 38 viñetas provistas por veinte médicos psiquiatras de diferentes países. Todos los casos están inspirados en la propia práctica de los profesionales. El casebook recorre una variedad de temáticas, dentro de las que se encuentran: consentimiento informado, confidencialidad, conflicto de intereses, eutanasia, derechos de los pacientes -principalmente en relación con la internación en general, internaciones compulsivas y/o innecesarias, internación de personas privadas de su libertad, así como medicalización y tratamientos compulsivos-. Además, algunas cuestiones referidas a publicaciones científicas, testimonio experto y doble lealtad del médico.
El desafío de la enseñanza mediada por la tecnología
Resulta insoslayable mencionar la magnitud de los eventos que han tenido lugar durante el 2020 y 2021 debido a la propagación mundial del SARS- CoV-2, lo cual ha generado multiplicidad de efectos en todos los ámbitos de la vida. Como señala Skliar 21, desde los sistemas educativos al comienzo primó cierta “pretensión de continuidad”, una visión utilitaria de la enseñanza y del aprendizaje, en la cual se soslayaban las implicancias absolutamente singulares que la coyuntura tenía para cada quien, así como también negaba la heterogeneidad de respuestas posibles y de recursos con los que contaban los sujetos afectados.
Este hecho disruptivo, de enorme magnitud por su emergencia, duración y alcance global, no encontró a todos los equipos docentes con los mismos recursos. Muchos de los profesores y estudiantes se encontraban muy habituados a prácticas presenciales de enseñanza y de aprendizaje y tuvieron que afrontar una inesperada situación de no presencialidad 22-24. Resulta importante el señalamiento que hace Feldman 25 con respecto a que es común utilizar
la idea de no presencialidad más que términos mucho más adecuados como educación a distancia, enseñanza virtual, enseñanza mediada por tecnologías de la comunicación u otras. Lo que se trata de remarcar es la característica de la situación que enfrentamos, más que una decisión pedagógica fundada en otros motivos. (p. 3)
El uso de estrategias y técnicas mediadas por la tecnología no resultó nuevo para muchos equipos docentes, pero sí para otros. En algunos casos, con seguridad se han utilizado antes técnicas no presenciales de manera parcial, de modo complementario o auxiliar. Debido a que la situación sanitaria obligó a que las herramientas virtuales se constituyeran como el modo principal de trabajo, hubo que implementar modificaciones en diversos aspectos: cuáles serían los propósitos de la enseñanza en este contexto y cuáles los objetivos de aprendizaje; la decisión sobre qué contenidos debían o no mantenerse o incorporarse; de qué manera organizar y secuenciar los contenidos para que resulten accesibles en formato virtual; qué actividades y estrategias pedagógicas poner en juego para convocar el interés del alumnado por medio de la pantalla y qué recursos provistos por la tecnología serían los más adecuados. Uno de los grandes desafíos fue resignificar cómo administrar el tiempo y distribuir los contenidos en el marco de grandes restricciones, dificultades de conectividad, heterogeneidad en el acompañamiento de los estudiantes, menores espacios de interlocución con colegas y una incertidumbre creciente que atravesaba a todos.
En tal sentido, la función de las herramientas mediadas por la tecnología se modificó de forma radical dentro del conjunto de la cursada e instó a profesores y estudiantes a comprender sus reglas y avenirse a un entrenamiento específico en ellas. Estas “nuevas aulas” surgidas durante la pandemia poseían la potencialidad de convertirse en experiencias pioneras en enseñanza semipresencial o constituir potentes espacios para enriquecer las actividades habituales 25.
El presente texto ofrece algunas reflexiones sobre la enseñanza universitaria de la bioética y las estrategias didácticas mediadas por la tecnología que pueden implementarse, con miras a repensar un modelo integral de enseñanza que contenga momentos de trabajo presenciales y otros en situaciones de no presencialidad, mediante diferentes instrumentos y soportes. Cabe destacar que en el horizonte de estos modelos de enseñanza híbridos se encuentra la intención de potenciar la propuesta pedagógica, enriqueciéndola a partir de las ventajas de la interacción de elementos diversos y múltiples acercamientos al aprendizaje: sincrónico / asincrónico, en línea / presencial, formal / informal 26.
El espíritu de la estrategia pedagógica que aquí presentamos se fundamenta en la noción de aprendizaje híbrido (26), entendido como el cruce de dos elementos de origen diferenciado cuyo resultado está totalmente integrado, es inseparable. Se trata, entonces, de propuestas que apuntan a ser más que un complemento, ya que buscan una integración, un uso entrelazado, la expansión y continuidad de la dimensión espacio-temporal (presencial y no presencial, sincrónica y asincrónica) en la que ambas modalidades se enriquecen de forma mutua 26.
Metodología
A continuación, presentaremos nuestra experiencia con respecto al uso y adaptación de materiales educativos para la enseñanza de la bioética en la modalidad a distancia, cuyo objetivo es diseñar una propuesta didáctica que pueda ser incorporada de forma sistemática en distintos cursos donde se impartan conocimientos sobre ética en psicología. Para ello, la implementación de actividades en línea se presenta como una alternativa concreta y efectiva en contextos de masividad, como puede serlo el ámbito universitario. La Plataforma Moodle3, ofrecida por el Centro de Innovación en Tecnología y Pedagogía (Citep), de la Universidad de Buenos Aires, la cual la Cátedra de Ética y Derechos Humanos utiliza desde el año 2012 en distintas actividades en línea, colabora en la innovación pedagógica, ya que permite el desarrollo de herramientas informáticas en entornos digitales de trabajo, lo cual posibilita abordar de un modo original los desafíos con los que nos encontramos en la enseñanza y transmisión de un área compleja como lo es la ética profesional 27-28.
Tal como se mencionó antes, la primera fase del trabajo consistió en la traducción al español de tres cuadernillos que integran la serie Unesco creada por Amnon Carmi: bioética y holocausto; ética en psiquiatría y salud mental, y salud reproductiva. Durante este proceso, dado el alcance que el material original comenzó a tener en las últimas décadas, para la realización de algunas de las traducciones al español se prefirió la expresión “profesionales de la salud” para hablar de quienes enfrentan los dilemas, o de “ciencias de la salud” para referirnos a lo que en los originales se denomina como medicina. Esta ampliación del campo profesional se encuentra en armonía con el desarrollo de nuestras disciplinas en distintos países de América Latina, y por cierto con la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, que propone abordajes de los problemas éticos desde un marco más abarcador que el de las ciencias médicas y naturales.
Después, una vez finalizada la traducción del cuadernillo en su totalidad, se procedió a la selección de aquellos casos que se utilizarían para una primera prueba piloto. Se tomaron algunos escenarios específicos de la práctica en salud mental contenidos el Casebook Teaching Ethics in Psychiatry, traducido con el título Ética en Psiquiatría y Salud Mental, en el cual se plasman diversas situaciones dilemáticas que, si bien presentan algunas especificidades, pueden ser utilizadas para reflexionar sobre un amplio número de casos.
En esta oportunidad, para el armado del ejercicio se seleccionaron seis casos, cuyo dilema corresponde en esencia a los principios de la Declaración de Bioética: consentimiento informado (un caso) y privacidad y confidencialidad (cinco casos). La selección del material responde a la facilitación que se encuentra en la articulación de la temática, presente tanto desde los principios generales ofrecidos por la Declaración Unesco como en las normativas específicas de la práctica profesional de la psicología.
De este modo, la articulación se vería especialmente orientada a los principios de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanas (Unesco): privacidad y confidencialidad (artículo 9), dentro de lo cual focalizamos en el secreto profesional, y consentimiento informado / personas que no están en condiciones de consentir (artículos 6 y 7). Consideramos que estos artículos resultan centrales, ya que atienden a cuestiones del ámbito de la salud de manera más amplia y en articulación con el concepto de derechos humanos. El campo de la subjetividad y los derechos humanos aparece así legitimado como herramienta conceptual para interpretar el alcance de la Declaración de la Unesco. A su vez, la posibilidad que se presenta es la de realizar una interlocución con otros documentos específicos de la práctica profesional, con los cuales los estudiantes se encuentran familiarizados, a saber: Código de ética de la American Psychological Association (APA) y Código de ética de la Federación de Psicólogos de la República Argentina (FePRA).
Se planificó un primer esquema de prueba y se ajustaron los casos seleccionados, con el fin de contar con aquellos que resultaran idóneos para utilizar con los estudiantes y en la ejecución de la actividad. La confección de un modelo de ejercitación se planteó mediante el diseño de un esquema fijo, el cual consiste en la presentación de una viñeta extraída del Casebook Unesco 3/4 adaptada por los colaboradores docentes a los fines pedagógicos- y una pregunta sobre la misma, que de modo general versa sobre lo siguiente: ¿qué debería hacer el profesional en dicha situación?, o su variante, relacionada con si su actuación se considera adecuada. La modalidad del ejercicio es de multiple choice, por lo cual se ofrecen las posibles respuestas, de las cuales deben seleccionar una.
Para la resolución se ofrecen a los estudiantes diversas fuentes bibliográficas como material de apoyo. En este caso, los mencionados antes: códigos de ética de APA y FePRA, en relación con lo específico de la práctica profesional, y la Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco.
Al final se optó por uno de los recursos de la Plataforma Moodle, el cual permite establecer un feedback inmediato de las respuestas seleccionadas luego de la resolución de cada ejercicio. Si se ha elegido una opción que no es la señalada como adecuada, el sistema brinda un comentario breve a modo de orientación, para que luego puedan volver a realizar el ejercicio. En caso de que el segundo intento sea fallido de nuevo, se les brinda una devolución más precisa respecto a cuál es la respuesta esperable y por qué. A su vez, en determinados casos se les ofrece material ampliatorio sobre la temática en cuestión. Dichos comentarios (orientativos y de devolución) fueron confeccionados por nuestro equipo con base en los mismos textos que forman parte del Casebook Unesco.
Al seguir la línea de lo desarrollado antes, uno de los mayores desafíos para la enseñanza de la bioética en el grado y el posgrado de psicología se encuentra en la incorporación de una modalidad que es de por sí novedosa, en tanto excede el conocimiento específico de la propia disciplina profesional, pero involucra sus saberes e implica la necesidad de pensar de forma interdisciplinaria, en un contexto de discusión e intercambio, que responde a la estructura misma que, desde esta perspectiva, requiere el ejercicio del pensamiento bioético.
La propuesta fue, entonces, la aplicación de un formato que permita un abordaje de dichos escenarios, con especial énfasis en la complejidad que atraviesa cada una de las situaciones. El objetivo fue el diseño de una herramienta de enseñanza y evaluación autoadministrada que, entre otras cosas, pueda servir a los estudiantes como una primera aproximación a los materiales ofrecidos por la Cátedra Unesco.
Se consideraron los siguientes objetivos específicos para nuestra indagación preliminar:
Indagar la articulación entre ética y derechos humanos en escenarios controvertidos de la práctica profesional, ofreciendo nuevas vías de acceso a la verdadera complejidad en la que se presentan.
Desarrollar recursos multimediales para evaluar el grado de sensibilidad bioética de los profesionales frente a situaciones controvertidas y facilitar la reflexión y ponderación de las diversas variables en juego.
Elaborar una base de datos que permita sistematizar la información recabada a fin de modificar el modelo de ejercicio propuesto, para que pueda ser utilizado y transmitido en nuevos programas de capacitación.
Resultados
A continuación, a modo de ejemplo se detallará el formato resultante de una de las viñetas trabajadas en esta primera etapa:
Tópico: consentimiento informado (caso reportado por S. Bloch, Australia)
Una mujer aborigen de 42 años de edad con un diagnóstico de esquizofrenia residual, sin alteración de sus facultades cognitivas y sin síntomas durante muchos años, fue admitida en tratamiento por ideación suicida en el contexto de un embarazo no planeado ni deseado. Ella tiene dos hijos adultos, cuyo cuidado le fue retirado a una edad temprana. La mujer consideró la terminación del embarazo, aunque con abrumadores sentimientos de culpa: el solo pensar en un nuevo hijo era algo reprobable para ella. El embarazo fue resultado de un encuentro casual con su primo, considerado el miembro más anciano en su comunidad de origen. Este hombre no estaba al tanto del embarazo. Ella continuó considerando la interrupción del mismo, hasta que llegó el tiempo crítico para tomar decisiones. La salud mental de la paciente se deterioró, al comienzo con un episodio de depresión, luego con el desencadenamiento de la psicosis. Su capacidad para firmar el consentimiento informado se vio disminuida al haberse deteriorado su estado mental. Se requería una terapia farmacológica, pero la seguridad del embarazo prevaleció. Además de encontrarse presionada por sus mayores a dar el bebé a una hermana más joven 31, sin hijos y esquizofrénica, la paciente tenía una transferencia idealizada hacia su terapeuta, por lo cual rechazó cualquier tipo de conversación con el equipo de enfermeros y médicos. Quería que fuera su terapeuta quien tomara la decisión por ella: “Haré lo que me digas”.
Pregunta: ¿Qué debería hacer el profesional?
Materiales de apoyo:
Declaración de la Unesco sobre Bioética y DD. HH.: en especial los artículos 5, 6 y 7.
Principios de la Bioética (T. L. Beauchamp y J. F. Childress): en especial, Autonomía.
Código de Ética de la Federación de Psicólogos de la República Argentina: sobre todo, 1. Consentimiento informado.
Opciones:
El terapeuta debería abstenerse de decirle qué hacer. Le indicará los beneficios y los perjuicios de las opciones alternativas, verificará que ella haya entendido su explicación completa, y le pedirá que tome la decisión.
El terapeuta debería considerar su declaración como una autorización, y le dirá qué es lo que debe hacer, teniendo en cuenta todos los elementos relevantes que sirvan como garantía del bienestar de la paciente.
Orientación:
Por un lado, la paciente se halla en una situación difícil, porque duda entre el deseo de continuar el embarazo, temiendo la culpa generada por su interrupción, y el deseo de mantener en secreto la relación sexual en su comunidad (hecho que no queda claro en el informe del caso), la cual se haría evidente si da a luz.
Por otro lado, la situación del terapeuta también es difícil. El estatus de los profesionales en las comunidades tradicionales es muy alto, y en el presente caso también es así. Debido a que no estaba satisfecha con la propuesta de la familia de dar en adopción al recién nacido a su hermana esquizofrénica, ni se encontraba dispuesta a responsabilizarse por la decisión de concluir el embarazo, además de su indecisión respecto a la posibilidad de informar a la comunidad acerca de la identidad del padre, y, sobre todo, al no estar capacitada para tomar una decisión clara por su desorden mental, ella escogió no decidir y dejar esta responsabilidad en manos del terapeuta.
Devolución:
En esta situación compleja, es claro que el profesional no será capaz de tomar semejante decisión de manera individual. Se requiere, en cambio, una decisión grupal que incluya a todos los miembros del equipo clínico y a algunos de la comunidad que la paciente acepte, de manera tal que se colabore en el proceso de toma de decisiones. Cualquiera sea esta, es necesario considerar de forma definitiva el trasfondo cultural de este grupo específico. Las nociones occidentales de autonomía sin restricciones y de individualismo no son fácilmente trasladables a otros contextos culturales en los que la familia y el grupo inmediato, e incluso la comunidad entera, tienen voz y voto en las decisiones médicas, y actúan como un yo colectivo, una especie de conciencia grupal en lo tocante a la toma de decisiones. En estas circunstancias, y a pesar de la fácil resolución del problema, no sería prudente que el terapeuta aceptara tomar la decisión por su cuenta. Suponiendo que la paciente accediera a consultar con el resto de su familia, si bien ella encontraría muy difícil romper con las tradiciones culturales, la urgencia no debería ser razón suficiente para eludir el procedimiento establecido, en especial si su familia puede movilizarse y acudir a una reunión a la brevedad.
En la viñeta presentada, la respuesta esperable es la siguiente: el terapeuta debería abstenerse de decirle qué hacer. Le indicará los beneficios y los perjuicios de las opciones alternativas, verificará que ella haya entendido su explicación completa y le pedirá que tome la decisión. Se espera que, a partir de un caso como este, se pueda acceder a una situación que presenta cierta complejidad y que permite el despliegue de diversas cuestiones relativas con la bioética y los derechos humanos. En primer lugar, podemos ubicar lo atinente a la pregunta de la autonomía: ¿se encuentra la paciente en condiciones de tomar una decisión de semejante magnitud? Para ello puede recurrirse a los principios de bioética en materia de “consentimiento informado” y “personas carentes de la capacidad de dar su consentimiento”. Se propone de este modo un acercamiento a la situación a partir de la normativa, para conocer el estado del arte en la materia. Más delante se espera que los alumnos puedan problematizar las coordenadas situacionales, teniendo como horizonte de su práctica el resguardo de la subjetividad, lo cual implica sostener una mirada crítica sobre cualquier aspecto que pudiera degradar la integridad de la paciente. En otras palabras, que la ejercitación les permita enlazar el campo de la bioética y de los derechos humanos con la singularidad del caso presentado. Esta cuestión permite la consideración de una variable muy importante en el caso: existen condicionantes socioculturales que parecieran intervenir en la toma de decisiones de la paciente, dado que pertenece a una comunidad aborigen. De ningún modo puede soslayarse ese dato, puesto que no se trata de una mera aplicación de la normativa, para todos por igual, sino que debe hacerse una lectura del caso a partir de la singularidad que el mismo presenta.
La elección de este material responde a que en los últimos años han adquirido notoriedad diversas problemáticas que atañen a grupos sociales específicos 29-32, por lo que la consideración de nuevos escenarios y sujetos en la deliberación ética moviliza la incorporación de nuevas herramientas de reflexión y la revisión crítica de las propias bases conceptuales y metodológicas de la bioética narrativa. En este sentido, existen grupos sociales que han sido históricamente marginados y excluidos de las deliberaciones éticas y de las decisiones en políticas sanitarias, debido a su género, raza, orientación sexual o discapacidad 33-37.
En la década de los ochenta surgió en el campo de la medicina un tipo de narrativa ética basada en la identidad 37, la cual puso de relieve el modo en que las personas otorgan sentido a sus experiencias (identidad narrativa), a los fines de comprender sus decisiones y ponerlas en contexto. Este tipo de técnica interpretativa permite que el sujeto se ubique en el centro de la deliberación moral, mediante un abordaje que pone de relieve los aspectos particulares del caso individual en detrimento de los principios morales tradicionales. La posibilidad de tomar decisiones éticas en un marco de trabajo flexible, que no se encuentre absolutamente determinado por reglas específicas, constituye una de las fortalezas de este tipo de narrativa en su implementación metodológica en bioética.
El hecho de considerar las narrativas de modo suplementario a los principios bioéticos permite a los profesionales de la salud dar cuenta del contexto específico de sus pacientes, otorgarles prioridad y explorar sus universos morales. Si esta metodología se pone al servicio de establecer diálogos significativos entre el profesional y su paciente, el primero no solo obtendrá una nueva perspectiva, sino que el paciente se involucrará de forma activa en su propio tratamiento. Resulta importante ubicar los sesgos que de forma sistemática han imperado en las deliberaciones bioéticas, entendiendo que se privilegian algunos testimonios sobre otros, tanto a nivel individual como colectivo 38,37.
En la misma línea, Ramis Olivos 39 estudia las dificultades que supone la integración de los sistemas de salud de pueblos y culturas con diferentes tradiciones valorativas en contextos culturales asimétricos, como sucede con la sociedad mapuche y la sociedad chilena-occidental. La notoriedad que ha adquirido en los últimos años la antropología médica impulsó el desarrollo de una mirada intercultural en los debates bioéticos, a la vez que fundó una exigencia de justicia, en tanto las prácticas interculturales en salud no deben considerarse como procesos excepcionales ni meros recursos episódicos o incidentales. En la sociedad mapuche, las formas narrativas constituyen el núcleo de su experiencia vital, el cual se articula por medio de códigos de comportamiento y “normas de uso” arraigadas a un modus vivendi transmitido mediante lazos tradicionales e intergeneracionales que vinculan mutuamente a los individuos y los singulariza. Según el autor, esta compleja trama cultural no puede ser comprendida desde una racionalidad monológica que niegue la reflexividad de los modos de vida y los saberes culturales ancestrales, al catalogarlos bajo prismas ahistóricos, atemporales, abstractos y simplificadores. La bioética narrativa constituye una herramienta fundamental para el reconocimiento de la experiencia vital de estos sujetos, ya que otorga un nivel de verdad a sus relatos, contextualizado y relacional. De este modo, el enfoque narrativo podría colaborar a la resignificación de las prácticas de la salud intercultural mapuche, posibilitando su integración crítica en el sistema general de salud, sin menoscabo de sus aspectos singulares.
Con el fin de propiciar que los estudiantes reflexionen sobre estas discusiones de enorme vigencia en el campo de la bioética, proponemos un esquema situacional que se acompaña de la lógica de los tres tiempos de todo acto resolutivo: vistos, considerandos, resolución, tal como lo estableció Ignacio Lewkowicz. En cualquier legislación hay tres momentos: los vistos, en los que se diagnostica una situación en la que aparece un punto de inconsistencia; los considerandos, en los que se enuncia el eje, el valor a partir del cual se intenta intervenir sobre la situación, y la resolución, en la que se arbitra una medida para modificar la situación descrita en los vistos, en la dirección señalada por los considerandos 40.
Este tipo de ejercitación puede retomarse de diversos modos con los estudiantes, ya sea mediante la producción de un texto argumentativo en el que puedan dar cuenta de los elementos situacionales y el proceso de toma de decisión del profesional; la discusión en pequeños grupos, en reuniones sincrónicas, vía plataformas de videoconferencias, y la construcción colectiva del razonamiento ético en foros colaborativos mediante el Campus Virtual o sitios web, entre otros.
Desde nuestra perspectiva, la lectura de la normativa que rige nuestra práctica no resulta prescriptiva, sino que promueve su interpretación y su ponderación, en relación con otras normas y elementos de juicio, lo cual requiere del ejercicio de pensamiento y reflexión. De este modo, lo que el ejercicio plantea es la dimensión dilemática que comporta este tipo de situaciones, en tanto interpelan la responsabilidad del profesional. El hecho de partir de un abordaje por medio de una variante de la ética narrativa se ha mostrado como una vía idónea para examinar las representaciones morales de las personas 41-44. Como hemos mencionado, el uso de estos casos de estudio para la enseñanza de la ética profesional favorece debates éticos apela a una combinación de resolución de problemas concretos y a la puesta en juego de un razonamiento de principios abstractos 20. Es decir, que dicho material permite contextualizar los cursos de acción y sus posibles efectos, a partir de situaciones y problemáticas específicas de la práctica profesional.
Discusión
¿Qué concepción de la bioética tenemos hoy? A partir de la metodología presentada consideramos que se posibilita el acceso a situaciones clínicas novedosas en el campo de la salud mental que nos invitan a repensar los enunciados y principios que guían nuestra práctica profesional. Se trata de considerar los límites de la experiencia, aquellos dilemas que representan un desafío a la reflexión y el pensamiento.
En este sentido, los casos que se discuten pueden ser abordados desde una genuina transdisciplina. Muchas veces, la entrada situacional está planteada desde coordenadas médicas, pero su salida en términos éticos convoca de manera ineludible ficciones jurídicas, concepciones filosóficas y estrategias clínico-analíticas que potencian la riqueza de las viñetas. Su utilización entre estudiantes de grado y posgrado, como también por parte de profesionales de la salud en Iberoamérica, será sin duda un aporte clave para el pensamiento ético que anima nuestra práctica en un mundo cada vez más intenso.
La estrategia didáctica que aquí se propone se funda en el reconocimiento de la necesidad de diseñar propuestas que inviten a los estudiantes a comprometerse con la resolución de problemas reales, la toma de decisiones, la formulación de hipótesis y la construcción del pensamiento disciplinar 45-47,26. Si bien la utilización de casos-viñeta no es reciente, su adecuación a entornos de enseñanza mediada por la tecnología constituye un valioso recurso en el contexto de transición hacia modelos de educación híbrida, puesto que permite rediseñar las clases y estrategias para abrir nuevos canales de comunicación y dinámicas de trabajo con los estudiantes. Asimismo, se encuentra en consonancia con lo planteado por Moses et al.48 con respecto al desarrollo de una educación bioética en línea, que se caracteriza por conjugar el aprendizaje autodirigido con procesos que ofician de soporte para el aprendizaje compartido de forma grupal, a la vez que persigue el objetivo de promover la reflexión ética sobre la práctica profesional mediante desafíos y dilemas de la vida real. Dichos elementos favorecen “la consciencia sobre los obstáculos en la comprensión, el reconocimiento de limitaciones [prejuicios] personales y la adquisición de nuevos conocimientos y habilidades” (48, p. 20).
En tal sentido, la posibilidad que ofrece la Plataforma Moodle de brindar a los estudiantes comentarios de orientación y devolución coadyuva a una modalidad de evaluación formativa 49, como una manera de regular la acción pedagógica, en función de sus resultados provisionales y de los obstáculos encontrados. En este particular contexto de enseñanza a distancia, la complejidad y polisemia de la evaluación se ha puesto de relieve, ya que no se trata solo de los instrumentos que utilizamos, sino que, por encontrarse subsumida en los procesos de aprendizaje y de enseñanza, debe definirse según el contexto y las posibilidades. La toma de información sobre el trabajo de los estudiantes y la retroacción que se les reenvía constituyen modalidades de autorregulación que buscan ayudar al alumno a aprender 50, acompañando el monitoreo metacognitivo de los estudiantes mediante herramientas que permiten una devolución.
El hecho de que los resultados de la actividad reviertan sobre la enseñanza propicia un retorno sobre lo que hacemos los propios docentes, ya que somos responsables de cómo enseñamos, y permite que modifiquemos la secuenciación de los próximos contenidos, volvamos sobre aquellos temas que no han quedado claros, brindemos espacios de diálogo e intercambio sobre las dudas. De este modo, hallamos la oportunidad de tender un puente con los estudiantes, prestar las ayudas y poner en palabras el proceso que están haciendo, que es una interacción tan necesaria en la presencialidad y a distancia.
Conclusión
A sabiendas de que hoy en día cobra especial relevancia la necesidad de participar en procesos de toma de decisiones complejas, que son determinantes para la vida individual y social, que se encuentran atravesados por cuestiones éticas y ponen en juego numerosos valores 7, retomamos un interrogante fundamental como guía para nuestra práctica: ¿por qué educar en bioética y cómo hacerlo?
El diseño de la experiencia aquí presentada intenta ofrecer algunas respuestas posibles, entendiendo que se trata de un proceso complejo y abierto en constante devenir. La utilización de los casos-viñeta en entornos virtuales tiene por objetivo el desarrollo de competencias que permitan a los estudiantes participar de forma activa de los procesos de toma de decisión. Ello se aparta de las formas tradicionales de la enseñanza, puesto que apela a la construcción colectiva del saber mediante el intercambio dialógico y la deliberación ética. Es de suma importancia considerar que dicha propuesta práctica no pretende modelar el carácter, impulsar ciertos valores o virtudes, ni persigue la obtención de una respuesta única, sino que promueve la ponderación y la reflexión sobre los diversos elementos situacionales.
En este punto acordamos con lo dicho por Alain Badiou 51: lo ético es movilizar, para activar esa posibilidad minúscula, todos los medios intelectuales y técnicos disponibles. Solo hay ética si los profesionales del campo de la salud mental, confrontados a las apariencias de lo imposible, no dejamos de ser creadores de posibilidades.
