Reporte de caso
Intoxicación por paraquat
Paraquat poisoning
Mateo Marín Cuartas1, Marie Claire Berrouet Mejía2.
1 Estudiante Medicina. Universidad CES, Medellín, Colombia.
2 Toxicóloga clínica, Hospital general de Medellín- Clínica SOMA. Medellín, Colombia.
Forma de citar: Marín-Cuartas M, Berrouet-Mejía MC. Intoxicación por paraquat. Rev CES Med 2016. 30(1): 114-121.
Resumen
El paraquat es un herbicida frecuentemente utilizado en Colombia. Sabiendo su potencial tóxico es fundamental que el personal de salud conozca las características de la intoxicación y su tratamiento. Se presenta el caso de un paciente masculino quien sufrió una intoxicación auto infringida con paraquat, el cual fue tratado según los protocolos de manejo propuestos para Colombia; no obstante con resultados oscuros para el paciente, dejando claro de esta manera, la intención de tratamiento y las expectativas que deben tener en la mayoría de los casos el médico, el paciente y su familia. Se revisa la evolución clínica del paciente y se correlaciona con la fisiopatología del herbicida. Adicionalmente, se revisan nuevas alternativas en el manejo.
Palabras clave: Paraquat, Herbicida, Fibrosis pulmonar, Enfermedad del suero.
Abstract
Paraquat is an herbicide commonly used in Colombia with a known toxic potential. It is vital that health workers know the characteristics of poisoning and its treatment. In this article we present the case of a male patient who suffered a self-inflicted poisoning by Paraquat, which was treated according to the Colombian protocols, although with dark results for the patient. For this reason the physician, the patient and his family should always have clear the intention to treat and the expectations for these cases. In the article the patient’s clinical progress is reviewed and correlated with the pathophysiology of the herbicide. New alternatives are also presented and reviewed.
Keywords: Paraquat, Herbicide, Pulmonary fibrosis, Serum Sickness.
Introducción
]]> El paraquat (dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’-bipiridilo) es un herbicida de rápida acción que actúa en las hojas por contacto directo. Está clasificado como una sustancia de gran toxicidad tras su ingestión. Por su alta toxicidad el uso del paraquat está prohibido en los Estados Unidos y en diferentes países de Europa. No obstante, es ampliamente distribuido en unos 130 países, la mayoría de ellos asiáticos, al igual que en países de Latinoamérica, entre ellos Colombia (1,2).Las cifras de mortalidad de la intoxicación por paraquat varían entre los diferentes países: en Estados Unidos se reporta una letalidad del 54 %, en Francia del 74 % y en Asia del 80 % (2). En Colombia, durante el año 2013 se reportaron 28 266 casos de intoxicaciones agudas por sustancias químicas, de las cuales, el grupo de los plaguicidas se encontraba en segundo lugar, con 29,2 % de los casos. Los cinco departamentos con mayores tasas de incidencia fueron en orden descendente Quindío, Huila, Putumayo, Meta y Caldas, que evidencia la alta disponibilidad del tóxico en departamentos con grandes extensiones rurales (3).
Reporte del caso
Se trataba de un paciente masculino de 30 años de edad, jardinero, quien en un intento de suicidio asociado a un episodio depresivo ingirió aproximadamente 80 ml de paraquat.Posteriormente, presentó diaforesis y malestar general, por lo que fue llevado al servicio de urgencias de un hospital de primer nivel de complejidad, en donde se confirmó clínicamente el diagnóstico de intoxicación con paraquat. Se le realizaron medidas de descontaminación general y fue remitido a un hospital de tercer nivel en la ciudad de Medellín.
Allí ingresa alerta, orientado en las tres esferas, hidratado, estable hemodinámicamente, sin dificultad respiratoria. Frecuencia cardiaca de 74 latidos por minuto, presión arterial de 122/74 mm Hg, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 98 %. Se inició manejo con propranolol 80 mg vía oral cada ocho horas, vitamina E 400 UI vía oral cada 12 horas y N-acetilcisteina (NAC) intravenosa 150 mg/kg durante la primera hora, posteriormente 50 mg/kg durante las siguientes cuatro horas y 100 mg/kg durante 16 horas por 10 días. Se restringió el uso de oxígeno suplementario debido a sus efectos deletéreos sobre la función pulmonar.
Durante la evolución clínica se observaron úlceras orales, así como deterioro de la función respiratoria, alteraciones hidroelectrolíticas como hipopotasemia y de la función renal. El séptimo día de hospitalización se encontró asociación entre el inicio de picos febriles y la aparición de exantema maculo-papular no pruriginoso y adenomegalias palpables generalizadas móviles, no dolorosas, con el inicio de la infusión de N-acetilcisteina, lo cual hizo pensar en enfermedad del suero secundaria a su administración prolongada.
En los rayos X de control AP y lateral de tórax se describió“…enfermedad intersticial o de aspecto granulomatoso de predominio apical izquierdo con lesión posiblemente cavitada y nódulo mal definido. Reticulado intersticial basal derecho y ligera desviación de la silueta cardiomediastinal hacia la izquierda”.
Estos hallazgos, asociados a un aumento paulatino e insidioso de la proteína C reactiva, hicieron que se comenzara manejo antibiótico con piperacilina-tazobactam, ya que no se descartó un posible compromiso infeccioso pulmonar asociado al cuidado de la salud. En los días posteriores se continuó evidenciando empeoramiento severo en los parámetros respiratorios (cuadro 1) por lo cual requirió oxígeno, llegando a un marcado síndrome de dificultad respiratoria y falleciendo al día 11 posingesta.
Discusión
La vía más común de intoxicación con paraquat es la oral, con un pico plasmático de absorción entre dos a cuatro horas. Tiene una cinética tricompartimental: inicialmente
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llega al plasma; posteriormente se distribuye en órganos como corazón, riñones e hígado, para finalmente acumularse a nivel pulmonar en los neumocitos tipo I y II, así como en las células de clara. Su eliminación es renal y tienen una vida media de 84 horas (1).
Una vez transportado al interior de la célula, el paraquat funciona como receptor de electrones en reacciones de óxido-reducción: al reaccionar con el oxígeno se perpetúa la formación de especies reactivas de oxígeno, a pesar de la existencia de sistemas antioxidantes endógenos y, como consecuencia, se peroxidan las membranas lipídicas de las células, generando daño a nivel mitocondrial, ribosomal y lisosomal, desencadenando ulteriormente disfunción y muerte celular. Este proceso puede ser objetivado mediante la medición de las concentraciones de malonildialdehido (MDA), un marcador validado de estrés oxidativo, aunque no hay una adecuada correlación con la clínica y el pronóstico (1).
Se evidencian tres fases: la 1, en las primeras 24 horas y se observa fundamentalmente el efecto corrosivo del tóxico; la fase 2 suele ocurrir entre el segundo y el quinto día, y se caracteriza por la instauración de una falla multiorgánica; por último, la fase 3, que ocurre a partir del quinto día, se caracteriza por el desarrollo de fibrosis pulmonar.
Debido al compromiso multiorgánico es importante el seguimiento con exámenes paraclínicos tales como hemoleucograma completo, pruebas de función renal, citoquímico de orina, pruebas de función hepática, ionograma y gases arteriales Dentro de los hallazgos paraclínicos frecuentes en estos pacientes se encuentran: patrón restrictivo en la espirometría, hallazgos endoscópicos en el tracto gastrointestinal de lesiones corrosivas, acidosis metabólica e hipoxemia en los gases arteriales, alteración en pruebas hepáticas y renales. También es habitual encontrar en los rayos X de tórax opacidades en parches que progresan a imagen en vidrio esmerilado en uno o en ambos campos pulmonares, además de la posible presencia de consolidaciones, neumomediastino, neumotórax y cardiomegalia (1-3).
Es importante resaltar la utilidad de la prueba rápida con ditionito de sodio, que evidencia cualitativamente la presencia de paraquat en sangre (1-3). Las pruebas cuantitativas en sangre, en orina y en contenido gástrico deben ser realizadas en laboratorios especializados, lo cual dificulta su prescripción rutinaria en nuestro medio (4).
A partir de las concentraciones del tóxico obtenidas de los diferentes tipos de muestras ya mencionados, se pueden trazar nomogramas como el de Proudfoot, que permite tener una aproximación a la posible mortalidad que pueda tener cada cuadro específico de intoxicación. Sin embargo, la realización de los nomogramas no es una condición sine qua non para iniciar el tratamiento y por el contrario no debe retrasarlo.
Estas pruebas también facilitan el establecimiento de un pronóstico para el paciente intoxicado. Por ejemplo, en este caso se evidencia la ingesta de 80 ml de paraquat,equivalentes a 16 g de paraquat, es decir 228 mg/kg, calculado con un peso de 70 kg, lo cual corresponde a una intoxicación grave (cuadro 2) (1,2,4).
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El único examen de laboratorio que se correlaciona con el pronóstico y por ende con la mortalidad, es la concentración de creatinina sérica. Es así como un valor promedio de 1,2 mg/dl puede ser considerado un índice de buen pronóstico (5).
No existe un antídoto específico que haya demostrado reducir las tasas de mortalidad. Las terapias sugeridas buscan retrasar la absorción, interferir en el mecanismo de toxicidad (pero no a manera de antídoto específico), realizar un manejo sintomático y reducir las posibles secuelas (1,2).
En el manejo inicial se debe asegurar, como en todo paciente, el C-A-B (circulación, vía aérea y adecuada ventilación), sin emplear oxígeno suplementario como medida inicial, pues éste aumenta la peroxidación en las membranas celulares lipídicas en pulmón, y por ende incrementando la fibrosis en este órgano y las consecuentes secuelas en la función respiratoria; por tanto el oxígeno medicinal es reservado como medida paliativa en casos de mal pronóstico (6). Posteriormente, se iniciarán las medidas generales de descontaminación, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido y las posibles mezclas disponibles del paraquat con otras sustancias (7,8).
Entre los medicamentos utilizados se encuentran antioxidantes, anti-inflamatorios, inmunomoduladores, quelantes, beta-bloqueadores y, en nuestro medio, se suele utilizar la combinación de NAC, vitamina E (en algunos casos vitamina C) y propranolol (1,3,5). Una complicación de la terapia con NAC, es la enfermedad del suero secundaria a esta sustancia (cuadro 3) (9,10).
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Todos los pacientes deben ser considerados como graves aunque estén asintomáticos e idealmente deben ser manejados en una institución de mayor nivel de complejidad para que puedan ser valorados por toxicología (1-3,5).
El tratamiento de eliminación extracorpóreo es un recurso útil en ingestas masivas, dentro las primeras 12 horas de la intoxicación y en combinación con las medidas de descontaminación gastrointestinal (8,11).
Dentro de este tipo de tratamiento extracorpóreo se encuentran dos sistemas: la hemodiálisis y la hemoperfusión con carbón activado, que han mostrado buenos resultados, aunque sin suficiente evidencia. Las principales complicaciones son trombocitopenia, colapso circulatorio y alteraciones hidroelectrolíticas (2,8.)
Existe controversia sobre la necesidad del monitoreo dinámico de las concentraciones plasmáticas del paraquat como guía y factor pronóstico para impartir la descontaminación extracorpórea (4,12).
La hemoperfusión con carbón activado, aplicada tempranamente, disminuye el riesgo de muerte y su eficiencia aumenta si se adicionan pulsos repetidos con corticoesteroides. El uso de la hemoperfusión venovenosa continua, en comparación con el uso de la hemoperfusión con carbón activado convencional, previene el colapso circulatorio, prolongando así el tiempo de sobrevivencia (2,11,13). La diuresis forzada y la diálisis peritoneal no ofrecen ningún beneficio en esta intoxicación (2).
Existen nuevas terapias propuestas y aunque aún tienen mayor evidencia, han demostrado hasta ahora disminuir la morbimortalidad.
Li et al. reportan que la terapia combinada de glucocorticoides con ciclofosfamida adicionada a las medidas convencionales, disminuye el riesgo de muerte (14). De igual forma, los resultados obtenidos en un meta-análisis sugieren que la terapia inmunosupresora con ciclofosfamida y esteroides es eficaz para reducir el riesgo de mortalidad (del 67 % al 25 %) en individuos con intoxicación moderada a severa porparaquat (15).
Otros autores han propuesto nuevas terapias que han sido puestas a prueba en estudios experimentales con modelos animales. Entre ellos se encuentran fármacos tales como el antagonista selectivo del receptor CXCR2, el salicilato de sodio vía intraperitoneal, la betanina y la ulinastatina (16-20). Se ha encontrado relación entre la intoxicación con paraquat y el desarrollo tardío de enfermedad de Parkinson, lo cual justifica la administración de sustancias antioxidantes, pues se ha demostrado que logra prevenir la toxicidad neuronal (21).
Conclusión
]]> La intoxicación con paraquat tiene una altísima letalidad. Actualmente se usan sustancias antioxidantes que potencian los mecanismos de defensa del organismo, buscando disminuir el compromiso multiorgánico. Se sugiere la adición de ciclofosfamida y esteroides en los casos moderados a graves. Adicionalmente, se sugiere emplear tempranamente hemoperfusión con carbón activado de manera tempranaActualmente están surgiendo nuevas posibilidades de tratamiento que difieren de las terapias convencionales.
Conflictos de intereses
Los autores no presentan conflicto de interés alguno
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